Distale radiusfractuur

>Trauma Surgery >Distale radiusfractuurAuthor: J. Sprakel, MD - Latest update: 06-02-2015
Naar boven

Oorzaak

  • Ongevalsmechanisme
  • - Indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte hand (Colles)
  • - Indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte hand met gebogen pols (Smith)
  • - Indirect inwerkend geweld door geforceerde radiaire deviatie van de pols (Chauffeurs)
Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • - Drukpijn, functio laesa, zichtbare dislocatie
  • - Circulatie: men moet zeker bij hoog energetisch inwerkend geweld bedacht zijn op een compartimentsyndroom
  • - Onderzoek moet bij actief en passief strekken van de vingers geen toename van de pijn geven.
Naar boven

Aanvullend onderzoek

  • Röntgendiagnostiek:
  • - Rontgenfoto pols PA & laterale opname en radiocarpale opname 25o flexie in elleboog tov tafelblad
  • - Beschrijving rontgenfoto:

Locatie - Extra- of intra-articulair
Configuratie - Simpel of multifragmentair
Dislocatie - Volaire inclinatie: hoek tussen longitudinale as radiusschacht en fossa lunatum distale radius (nw 11 graden)
- Radiaire lengte: afstand tussen styloideus radii en radiale rand distale ulnakop (nw 12 mm)
- Ulnaire variantie: afstand tussen ulnaire rand fossa lunatum en radiale rand distale ulnakop (nw tussen +3 en -3 mm)
- Radiale inclinatie: helling styloideus radii tov loodrechte mechanische as distale radius (nw 22 graden)
- Intra-articulair congruentie

  • Criteria voor instabiliteit
  • - >10° verlies van angulatie in elke richting
  • - >5mm radiaire verkorting
  • - >2mm intra-articulaire discongruentie
  • - Comminutie van cortex over de midaxiale lijn op de laterale rontgenfoto
  • - Comminutie van dorsale of volaire cortex
  • - Niet te reduceren fractuur
  • - Verlies van reductie tijdens follow-up
  • Additionele CT-scan:
  • - Bij intra-articulaire fracturen ter beoordeling van mate van intra-articulaire dislocatie
  • - Als voorbereiding op een operatie
  • - Bij verdenking radiocarpale dislocatie
  • - Bij verdenking letsel van de carpalia
Naar boven

Classificatie

Extra-articulair
  • AO 23-A1.1 Avulsiefractuur proc. styloideus ulnae
  • AO 23-A1.2 Metafysaire simpele ulna fractuur
  • AO 23-A1.3 Multifragmentaire metafysaire ulna fractuur
  • AO 23-A2.1 Simpel zonder dislocatie
  • AO 23-A2.2 Simpel met dorsale dislocatie (Colles of Pouteau)
  • AO 23-A2.3 Simpel met volaire dislocatie (Goyrand-Smith)
  • AO 23-A3.1 Multifragmentair, geimpacteerd met axiale verkorting
  • AO 23-A3.2 Multifragmentair met dislocatie en wedge fragment
  • AO 23-A3.3 Multifragmentair, complex patroon
Partieel intra-articulair
  • AO 23-B1.1 Lateraal simpel (Hutchinsons of Chauffeurs)
  • AO 23-B1.2 Lateraal multifragmentair
  • AO 23-B1.3 Mediaal simpel
  • AO 23-B2.1 Simpel, dorsaal fragment (23 B2 Barton)
  • AO 23-B2.2 Met laterale sagitale fractuurlijn
  • AO 23-B2.3 Met dorsale dislocatie van carpus
  • AO 23-B3.1 Simpel, klein volair fragment (23 B3 reversed Barton)
  • AO 23-B3.2 Simpel, groot volair fragment
  • AO 23-B3.3 Multifragmentair volaire fragmenten
Volledig intra-articulair
  • AO 23-C1.1 Simpel met dorsoulnair (posteromediaal) fragment (Die Punch)
  • AO 23-C1.2 Simpel met sagitale fractuurlijn
  • AO 23-C1.3 Simpel met frontale (coronale) fractuurlijn
  • AO 23-C2 Simpel intra-articulair met metafysiar multifragmentair
  • AO 23-C3 Multifragmentair
Naar boven

Repositie distale radiusfractuur

Altijd gesloten repositie, alvorens de fractuur adequaat kan worden geclassificeerd en een behandelplan kan worden opgesteld

  • Anesthesie (Böhlers):
  • - Desinfectie met chloorhexidine en met injectienaald percutaan fractuurspleet opzoeken
  • - De injectienaald van proximaal-dorsaal naar distaal volair richten
  • - Aspireren van fractuur hematoom en depot van 5 à 10cc Lidocaïne injecteren
  • - Minimaal 5 minuten laten inwerken
  • Ligging:
  • - Rugligging op brancard
  • - Eventueel patient ophangen in de Chinese vingers
  • Techniek (bij dorsaal angulatie):
  • - Niet één techniek is superieur
  • - Onthaken van fractuur door hyperextensie van distale fragment, waarna het distale fragment in flexie wordt gebracht, mede door directe druk op het distale fragment
  • - Indien na eenmalige repositiepoging geen acceptabele stand verkregen wordt. Repositie onder supervisie van of door chirurg verricht. Als hierna geen adequate stand wordt verkregen, wordt onder regionale of algehele anesthesie gereponeerd en fixatie met evt. Kirschnerdraad (Kapandji-techniek)of volaire plaatosteosynthese
  • Immobilisatie:
  • - In tractie circulair onderarmspalk van mineraal gips
  • - Neutrale stan tussen extensie en flexie en neutrale stand tussen ulnair en radiair deviatie
Repositie van dorsaal gedisloceerde radiusfractuur:
Naar boven

Conservatieve behandeling

  • Indicatie:
  • - Niet gedisloceerde fracturen
  • - Dorsaal gedisloceerde fracturen met acceptabele stand na repositie
  • - Volair gedisloceerde fracturen met acceptabele stand na repositie
  • (Na-)behandeling:
  • Niet gedisloceerde fracturen
  • - Circulair onderarmsgips van mineraal
  • - Immobilisatie: 3-4 weken
  • Dorsaal gedisloceerde fracturen met acceptabele stand na repositie
  • - Circulair onderarmgips van mineraal
  • - Controle foto na 5-7 dagen, circa 50% van de fracturen met meer dan 20 graden angulatie redisloceerd
  • - Gipswissel naar kunststof minimaal pas na 2 weken
  • - Immobilisatie: 4-5 weken
  • Volair gedisloceerde fracturen met acceptabele stand na repositie
  • - Bovenarmgipsspalk in 15 o ulnair deviatie, 15o dorsoflexie en volledige supinatie met elleboog in 90o flexie
  • - Controle foto na 5-7 dagen, circa 50% van de fracturen met meer dan 20 graden angulatie redisloceerd
  • - Gipswissel naar kunststof minimaal pas na 2 weken
  • - Immobilisatie: 6 weken
  • Follow-up
  • Poliklinische follow‐up
    Type Na 1 week Na 2 weken Na 3-4 weken Na 4 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden
    Niet gedisloceerde fracturen - - - Gips-af
    - Geen X-pols
    - Oefeninstructies
    - - Functiecontrole - -
    Gedisloceerde fracturen - Controle gipskamer
    - X-controle
    - Op indicatie met X-pols
    - Evt. gipswissel
    - - Gips af
    - X-pols op indicatie
    - Functiecontrole -
Naar boven

Operatieve behandeling

  • Indicatie:
  • - Gedisloceerde fracturen met een niet-acceptabele stand na repositie
  • (Na-)behandeling:
  • - Hoekstabiele volaire plaatosteosynthese
  • - Alternatieven: fixateur externe, Kapandji-techniek
  • - In principe oefenstabiele osteosynthese
  • - 6 weken niet belastbaar
  • - Als richtlijn kan de patient worden verteld in de eerste 6 weken niet meer dan 0,5kg belasten (kop gevuld met water)
  • - In sommige gevallen aanvullende gipsimmobilisatie nodig
  • - Materiaalverwijdering: bij klachten, bij voorkeur niet eerder dan 6 maanden na osteosynthese, op voorwaarde van radiologische consolidatie
  • Follow-up
  • Poliklinische follow‐up
    Type Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden
    Gedisloceerde fracturen - Hechtingen verwijderen - X-pols
    - Functiecontrole
    - Oefeninstructies
    - X-pols
    - Functiecontrole
    - Oefeninstructies
    - Functiecontrole op indicatie
Naar boven

Complicaties

  • Conservatieve behandeling:
  • - Pseudo-artrose
  • - Functiebeperking in pols
  • - CRPS-1
  • Operatieve behandeling:
  • - Wondinfectie
  • - Nabloeding
  • - Uitbreken osteosynthese materiaal
  • - Zenuwletsel/neuropraxie n. radialis superficilias of n. medianus
  • - Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde procedure
Naar boven

Naar boven

Referenties

1. Nederlandse vereniging voor traumachirurgie (www.trauma.nl)
2. Richtlijn Distale Radiusfracturen: Diagnostiek en Behandeling, 2010, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde