Epidemiologie
- - Incidentie: Man 71/100.000 - Vrouw 39/100.000
- - 2,6%-10% van alle fracturen 1,2
- - Bloedverlies <250cc
Etiologie
- - Direct inwerkend trauma door val op de schouder
- - indirect door val op een uitgestrekt arm
- - In toenemende mate wielrenners en mountainbikers
Anatomie
Insertie en Origo van spieren en ligamenten
De clavicula is een S-vormig gebogen, bij volwassene circa 12-15cm lang bot.
De naar het sternum gekeerde zijde heeft een zadelvormig gewrichtsvlak, de naar het acromion gekeerde zijde is eerder plat en verticaal georienteerd.
De clavicula ligt subcutaan en dient voor het ondersteunen van de arm en het aanhechten van spieren (m. trapezius, m. deltoïdeus) en ligt juist voor de plexus brachialis, a. subclavia en a. axillaris. De epiphysairschijf aan de sternumzijde zorgt voor 80% van de groei en sluit pas op 22-25 jarige leeftijd.
Klinisch beeld
Anamnese:
Lichamelijk onderzoek:
- - Arm vaak antalgisch in adductie naast lichaam
- - Afwijkende stand clavicula (rechts/links verschil)
- - Abnormale beweeglijkheid van twee botstukken ten op zichte van elkaar, eventueel crepitaties
- - Beoordeel of de huid bedreigd is
- - Dislocatie van de fracturen ontstaat door tractie van het laterale deel van de m. pectoralis major naar ventrocaudaal en aan de mediale deel van de m. stenocleidomastoideus naar dorsocraniaal
Geassocieerde letsels (zeldzaam):
- - Ipsilateraal scapulafractuur (floating shoulder)
- - Ribfractuur
- - Zenuwschade, de plexus brachialis (uitval n. radialis, medianus en ulnaris)
- - Vaatschade van arteria en vena subclavia, deze lopen vlak onder de clavicula
- - Scapulothoracic dissociation
- - Pneumo-/hematothorax
Diagnostiek
- Standaard röntgenopnames
- - X-schouder AP (cq. X-clavicula)
Eventueel extra röntgenopnames:
- - 45° cephalic tilt (Serendipity view)
- - 45° caudal tilt (Garth view / apical oblique)
Midschacht claviculafractuur: Hover over de afbeelding om bevindingen te zien
Classificatie
Classificatie volgens Robinson 1
Type 1: |
1/5 mediale deel van clavicula |
|
Incidentie 5-8%, Mediaal van een verticale lijn getekend vanuit het centrum van de eerste rib |
Type 2: |
Tussenliggende 3/5 deel van clavicula |
|
Incidentie 80-85% |
Type 3: |
1/5 laterale deel van clavicula |
|
Incidentie 10-15%, Lateraal van een verticale lijn getekend uit basis van het processus coracoideus, normaal gemarkeerd door tuberculum conoideum, subclassficatie volgens Neer |
Subdivisie: |
|
Groep A |
Niet-gedisloceerd |
Groep B |
Gedisloceerd, meer dan schachtbreedte dislocatie |
Groep 1 |
Extra-articulair |
Groep 2 |
Intra-articulair |
Type 2: Midschacht claviculafractuur |
Type 2A1 |
- Midschacht niet-gedisloceerd
- Conservatieve behandeling
|
|
Type 2A2 |
- Midschacht geanguleerd
- Conservatieve behandeling
|
|
|
Type 2B1 |
- Type2B1: Midschacht gedisloceerd, simpel of met comminutief wedge fragment
- Type2B2: Midschacht gedisloceerd, geïsoleerd segmentaal of comminutief segmentaal
- Conservatieve behandeling:
- Kans op non-union van 15–18 % 3-6
- Op korte termijn een verminderde functie en objectief verlies van kracht in de schouder van 18% tot 33% 3-5
- 30-50% van de patiënten zijn ontevreden met het uiterlijk en functie van de schouder. 5,7
- Operatieve behandeling:
- Kans op non-union van 1-2% 3-6
- Voordelen zijn op korte termijn minder pijn en verbeterde functie. 5,7
- Nadelen zijn de kans op complicaties van de operatie (infectie, irritatie van OSM)5,7
- Op dit moment is er nog geen bewijs dat op de lange termijn operatieve behandeling beter is voor de functie.6
- Indien na 8 weken nog geen consolidatie is opgetreden en patient heeft klachten is een pseudo-artrose behandeling met spongiosaplastiek mogelijk.
|
|
Type 2B2 |
|
Conservatieve behandelingKeus van therapie:
De classificatie heeft een beperkte klinische toepasbaarheid. Van belang is de mate van dislocatie, de mate van verkorting van de clavicula en de mate van comminutie. Deze factoren dragen bij aan de kans op een slechte uitkomst. In het merendeel der gevallen is de behandeling conservatief. Er is een relatieve operatie‐indicatie, waarbij de patientkarakteristieken, de kenmerken van de fractuur en de wensen van de patient moeten worden meegewogen. Kans op nonunion neemt toe in geval van hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, > 1 schachtbreedte dislocatie en comminutie. De kans op een symptomatische malunion neemt toe bij meer dan 1.5cm verkorting van de clavicula. In het algemeen geldt dat er bij conservatieve behandeling ca 75‐80% kans is op een pijnloze geconsolideerde clavicula, tegen 99% bij operatieve behandeling. De operatieve behandeling kent echter het risico op complicaties en de noodzaak van verwijderen van het osteosynthesemateriaal. Het voordeel van operatieve behandeling is bovendien dat patienten de eerste 6 maanden eerder een goede schouderfunctie hebben. Op langere termijn is dit verschil niet aangetoond.
|
Indicaties:
- - Niet-gedisloceerde en gedisloceerde midschachtfracturen (Robinson: 2A1, 2A2, 2B1 en 2B2)
(Na-)behandeling:
- - Functioneel
- - Immobilisatie in mitella voor pijnbestrijding gedurende maximaal 3 wk
- - 1ste week rust
- - 2de week oefenen in mitella tot 90 -90
- - 3de week oefen in mitella o.g.v. de pijn zonder beperkingen, eventueel zonder mitella
- - 4de week en verder mitella af
Follow-up:
-
Poliklinische follow‐up |
Na 1 week |
Na 6 weken |
Na 3 maanden |
Na 6 maanden (op indicatie) |
- Oefeninstructies
- Pijnbeleving
|
- Functiecontrole
- X-clavicula
- Fysiotherapie op indicatie
|
- Op indicatie bij klachten
- Functiecontrole
- X-clavicula
|
-
|
Functiecontrole:
 |
 |
 |
 |
 |
Abductie / Adductie |
Anteflexie / Retroflexie |
Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog
|
Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak
|
Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
|
180° - 0° - 40° |
180° – 0° – 50° |
70° – 0° – 60° |
160° – 0 °– 50° |
70° – 0° – 90° |
Radiologie-controle:
- In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden
Prognose functie (Constant Shoulder Score): 9
- 6 weken: 87,3%
- 3 maanden: 93,8%
- 12 maanden: 95,4%
Herstelduur
- De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken
- Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden
Sport- en werkhervatting
- Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerste 6 weken niet toegestaan.
- Een voorbeeld is werkzaamheden in de bouw waarbij veel fysieke arbeid nodig is.
- Contactsporten en sporten waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerst 6 weken niet toegestaan/
- Van belang is goed te luisteren naar het lichaam waarbij de stelregel gehanteerd kan worden dat “au” “ho” is!
Verwijzing fysiotherapie:
- Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.
Operatieve behandelingRelatieve indicaties:
- - Gedisloceerde midschachtfracturen (Robinson: 2B1 en 2B2)
- - Fractuur met 3 of meer fragmenten
- - Extreme pijnklachten
- - (Top)sporters
- - Pseudartrose met klachten
Absolute indicaties:
- - Letsel van de vaatzenuwstreng
- - Open fracturen
- - Bedreigde huid door fractuureinde
- - Bij aanwezigheid van homolaterale scapulahalsfractuur met dislocatie
Operatie:
(Na-)behandeling:
Follow-up:
-
Poliklinische follow‐up |
Na 2 weken |
Na 6 weken |
Na 3 maanden |
Na 6 maanden (op indicatie) |
- Hechtingen verwijderen
- Oefeninstructies
|
- Functiecontrole
- X-clavicula
- Fysiotherapie op indicatie
|
- Functiecontrole
- X-clavicula
|
- Op indicatie bij klachten
- X-clavicula
|
Functiecontrole:
 |
 |
 |
 |
 |
Abductie / Adductie |
Anteflexie / Retroflexie |
Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog
|
Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak
|
Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
|
180° - 0° - 40° |
180° – 0° – 50° |
70° – 0° – 60° |
160° – 0 °– 50° |
70° – 0° – 90° |
Radiologie-controle:
- In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden
Prognose functie (Constant Shoulder Score): 9
- 6 weken: 83,6%
- 3 maanden: 93,8%
- 12 maanden: 96,6%
Herstelduur
- De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken
- Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden
Sport- en werkhervatting
- Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerste 6 weken niet toegestaan.
- Een voorbeeld is werkzaamheden in de bouw waarbij veel fysieke arbeid nodig is.
- Contactsporten en sporten waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerst 6 weken niet toegestaan/
- Van belang is goed te luisteren naar het lichaam waarbij de stelregel gehanteerd kan worden dat “au” “ho” is!
Verwijzing fysiotherapie:
- Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.
Complicaties
- Conservatieve behandeling: 6
- - Non-union (niet genezen fractuur 6-8 maanden na ongeval) (14,5%)
- - Delayed union (niet genezen fractuur 4-6 maanden weken na ongeval) (3,5%)
- - Symptomatische malunion (9%)
- - Neurologische symptomen (prikkeling en compressie plexus brachialis) (14%) - eventueel pas na een paar maanden door overvloedige callusvorming
- - Re-fractuur (1,5%)
- Operatieve behandeling: 6
- - Non-union (niet genezen fractuur 6-8 maanden na ongeval) (1,4%)
- - Delayed union (niet genezen fractuur 4-6 maanden weken na ongeval) (2,4%)
- - Symptomatische malunion (0%)
- - Infectie (4,2%)
- - Irritatie van osteosynthese materiaal (13,2%)
- - Falen van osteosynthese materiaal (breuk) (1,4%)
- - Neurologische symptomen (prikkeling en compressie plexus brachialis) (5,6%)
- - Re-fractuur (0,9%)
- - Pneumothorax
Patiëntenvoorlichting
|
| Voorlichtingsfolder Conservatieve behandeling claviculafractuur |
|
| Voorlichtingsfolder Operatieve behandeling claviculafractuur |
|
| Voorlichtingsfolder Oefeningen Schouder |
| Keuzehulp voor patienten |
Huisartsenvoorlichting
|
| Huisartsvoorlichtingsbrief Post-operatieve behandeling claviculafractuur |
Fysiotherapie
|
| Verwijzing Fysiotherapie Bovenste Extremiteiten |
Coderingen
Diagnose Behandel Combinatie (DBC/DOT)
Chirurgie |
205 |
Orthopedie |
3006 |
ICD-10
Fractuur van clavicula; gesloten |
S42.00 |
Abbreviated Injury Scale (AIS)
Clavicle fracture NFS | 750500.2 |
Clavicle fracture - open | 750501.2 |
Clavicle shaft fracture | 750621.2 |
Clavicle shaft fracture - open | 750622.2 |
Clavicle shaft fracture - simple | 750651.2 |
Clavicle shaft fracture - simple - open | 750652.2 |
Clavicle shaft fracture - wedge; "butterfly” fragment | 750661.2 |
Clavicle shaft fracture - wedge; "butterfly” fragment - open | 750662.2 |
Clavicle shaft fracture - comminuted; segmental | 750671.2 |
Clavicle shaft fracture - comminuted; segmental - open | 750672.2 |
Referenties
- 1. Robinson CM (1998) Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 80(3):476–484
- 2. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F (2002) Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 11(5):452–456
- 3. Neer CS 2nd (1960) Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc 172:1006–1011
- 4. Rowe CR (1968) An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop Relat Res 58:29–42
- 5. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA (1997) Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br 79(4):537–539
- 6. McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee MD (2012) Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am 94(8):675–684.
- 7. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J (2006) Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 88(1):35–40.
- 8. Houwert RM, Wijdicks FJ, Steins Bisschop C, Verleisdonk EJ, Kruyt M. (2012) Plate fixation versus intramedullary fixation for displaced mid-shaft clavicule fractures: a systematic review. Int. Orthop. 2012 Mar; 36(3):579-85.
- 9. Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P, van Dijkman BA, van Thiel TP, Schep NW, de Rijcke PA, Frölke JP, Schipper IB.
Plate Fixation Compared with Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Multicenter Randomized Controlled Trial.
J Bone Joint Surg Am. 2017 Jan 18;99(2):106-112.
Copyright (c) 2014 - 2022 www.surgeryassistant.com | All rights reserved | Disclaimer |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|