Mediale claviculafractuur
Mediale claviculafractuur
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 07-10-2017
Mediale claviculafractuur
Anatomie
Insertie en Origo van spieren en ligamenten
De clavicula is een S-vormig gebogen, bij volwassene circa 12-15cm lang bot. De naar het sternum gekeerde zijde heeft een zadelvormig gewrichtsvlak, de naar het acromion gekeerde zijde is eerder plat en verticaal georienteerd. De clavicula ligt subcutaan en dient voor het ondersteunen van de arm en het aanhechten van spieren (m. trapezius, m. deltoïdeus) en ligt juist voor de plexus brachialis, a. subclavia en a. axillaris. De epiphysairschijf aan de sternumzijde zorgt voor 80% van de groei en sluit pas op 22-25 jarige leeftijd.
Klinisch beeld
- - Afwijkende stand clavicula (rechts/links verschil)
- - Abnormale beweeglijkheid van twee botstukken ten op zichte van elkaar, eventueel crepitaties
- - Pijn
- - Beoordeel of de huid bedreigd is
Geassocieerde letsels:
- - Ribfractuur
- - Zenuwschade, de plexus brachialis (uitval n. radialis, medianus en ulnaris)
- - Vaatschade van arteria en vena subclavia, deze lopen vlak onder de clavicula
- - Pneumo-/hematothorax
- - Gezien de nauwe relatie tussen de mediale clavicula en grote vaten is er een verhoogde kans op vasculaire complicaties.
- - Onderzoek van pulsaties van de arm en carotiden is dus van belang.
Diagnostiek
- Standaard röntgenopnames
- - X-schouder AP (cq. X-clavicula)
Eventueel extra röntgenopnames:- - 45° cephalic tilt (Serendipity view)
- - 45° caudal tilt (Garth view / apical oblique)
- Fractuur is vaak moeilijk af te beelden op conventionele röntgendiagnostiek
- CT-thorax + CT-a carotiden
Mediale claviculafractuur: Hover over de afbeelding om bevindingen te zien
Classificatie
Classificatie volgens Robinson 6
| Type 1: | 1/5 mediale deel van clavicula |
| Incidentie 5-8%, Mediaal van een verticale lijn getekend vanuit het centrum van de eerste rib | |
| Type 2: | Tussenliggende 3/5 deel van clavicula |
| Incidentie 80-85% | |
| Type 3: | 1/5 laterale deel van clavicula |
| Incidentie 10-15%, Lateraal van een verticale lijn getekend uit basis van het processus coracoideus, normaal gemarkeerd door tuberculum conoideum, subclassficatie volgens Neer | |
| Subdivisie: | |
| Groep A | Niet-gedisloceerd |
| Groep B | Gedisloceerd, meer dan schachtbreedte dislocatie |
| Groep 1 | Extra-articulair |
| Groep 2 | Intra-articulair |
| Type 1: Mediale claviculafractuur | ||
|---|---|---|
| Type 1A1 | - Mediaal extra-articulair niet-gedisloceerd |
|
| Type 1A2 |
- Mediaal intra-articulair niet-gedisloceerd |
|
| Type 1B1 | - Mediaal extra-articulair gedisloceerd |
|
| Type 1B2 | - Mediaal intra-articulair gedisloceerd |
|
Conservatieve behandeling
Indicaties:- - Vrijwel alle mediale claviculafracturen
(Na-)behandeling:
- - Functioneel
- - Immobilisatie in sling voor pijnbestrijding gedurende maximaal 3 wk
- - 1ste week rust
- - 2de week oefenen in sling tot 90 -90
- - 3de week oefen in sling o.g.v. de pijn zonder beperkingen, eventueel zonder mitella
- - 4de week en verder sling af
Follow-up:
-
Poliklinische follow‐up Na 1 week Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie) - Oefeninstructies - Functiecontrole
- Fysiotherapie op indicatie
- X-controle- Op indicatie bij klachten
- Functiecontrole
- X-clavicula-
Functiecontrole:
 |
 |
 |
 |
 |
| Abductie / Adductie | Anteflexie / Retroflexie | Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog | Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak | Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog |
| 180° - 0° - 40° | 180° – 0° – 50° | 70° – 0° – 60° | 160° – 0 °– 50° | 70° – 0° – 90° |
Duur tot herstel:
- - De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken.
- - Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden.
Verwijzing fysiotherapie:
- - Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- - Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.
Operatieve behandeling
Indicaties:- - Open fracturen
- - Letsel aan de a. en/of v. subclavia
- - Symptomatische nonunion
- - Naar posterieur verplaatste fracturen met compressie van de mediastinale vaten
(Na-)behandeling:
- - Plaat en schroefosteosynthese met uncorticale hoekstabiele schroeven in het mediale fragment en bicorticale hoekstabiele schroeven in het laterale fragment 5
- - Figure-of-eight hechtingstechniek 5
- - Overweeg verwijzing tertiair centrum gezien de zeldzaamheid van het letsel
Follow-up:
-
Poliklinische follow‐up Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie) - Hechtingen verwijderen
- Oefeninstructies- X-controle
- Functiecontrole
- Fysiotherapie op indicatie- X-controle
- Functiecontrole
- Fysiotherapie op indicatie
- Bepaal beleid tov VOSM- Op indicatie bij klachten
- X-clavicula
Functiecontrole:
|
|
|
|
|
| Abductie / Adductie | Anteflexie / Retroflexie | Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog | Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak | Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog |
| 180° - 0° - 40° | 180° – 0° – 50° | 70° – 0° – 60° | 160° – 0 °– 50° | 70° – 0° – 90° |
Duur tot herstel:
- - De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken.
- - Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden.
Verwijzing fysiotherapie:
- - Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- - Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.
Complicaties
- Conservatieve behandeling:
- - Non-union na 6 maanden (10.0%) 5
- - Vaat‐/zenuwletsel
- - Huidperforatie
- - Pneumothorax
- Operatieve behandeling:
- - Post-operatieve dysthesie inferior van de wond (19%) 5
- - Irritatie van osteosynthese materiaal vooral bij rugzak en veiligheidsgordel (71%) 5
- - Wondinfectie
- - Nabloeding
- - Uitbreken osteosynthese materiaal
- - Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde osteosynthese
- - Pneumothorax
- - Vaatletsel grote vaten mediastinum
- - Migratie osteosynthesemateriaal naar mediastinum
Referenties
- 1. Salipas A, Kimmel LA, Edwards ER, Rakhra S, Moaveni AK. Natural history of medial clavicle fractures. Injury. 2016 Oct;47(10):2235-2239.
- 2. Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM.Fractures of the clavicle.J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):447-60.
- 3. Throckmorton T, Kuhn JE.Fractures of the medial end of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(1):49–54.
- 4. Ferree S, van Laarhoven JJ, Houwert RM, Hietbrink F, Verleisdonk EJ, Leenen LP.Distribution and treatment of clavicular fractures in monotrauma and polytrauma patients.J Trauma Manage Outcomes 2014;8:17.
- 5. Sidhu VS, Hermans D, Duckworth DG.The operative outcomes of displaced medial-end clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Nov;24(11):1728-34.
- 6. Robinson CM (1998) Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 80(3):476–484