www.surgeryassistant.nl

Oorzaak

Direct inwerkend trauma door val op de schouder of indirect door val op een uitgestrekt arm. In toenemende mate wielrenners en mountainbikers.
Incidentie van clavicula fracturen is 2,6%-10% van alle fracturen ^1,2

Lichamelijk onderzoek

- Afwijkende stand clavicula (rechts/links verschil)
- Abnormale beweeglijkheid van twee botstukken ten op zichte van elkaar, eventueel crepitaties
- Drukpijn AC-gewricht
- Dislocatie van de fracturen ontstaat door tractie van het laterale deel van de m. pectoralis major naar ventrocaudaal n aan de mediale deel van de m. stenocleidomastoideus naar dorsocraniaal

Geassocieerde letsels (zeldzaam):

- Ipsilateraal scapulafractuur
- Ribfractuur
- Zenuwschade, de plexus brachialis (uitval n. radialis, medianus en ulnaris)
- Vaatschade van arteria en vena subclavia, deze lopen vlak onder de clavicula
- Scapulothoracic dissociation
- Pneumo-/hematothorax

Diagnostiek

Standaard röntgenopnames
- X-schouder AP (cq. X-clavicula)
Eventueel extra röntgenopnames:
- 45° cephalic tilt (Serendipity view)
- 45° caudal tilt (Garth view / apical oblique)

Laterale claviculafractuur: Hover over de afbeelding om bevindingen te zien

Classificatie

Classificatie volgens Robinson ¹

Type 1:	1/5 mediale deel van clavicula
	Incidentie 5-8%, Mediaal van een verticale lijn ligt getekend vanuit het centrum van de eerste rib
Type 2:	Tussenliggende 3/5 deel van clavicula
	Incidentie 80-85%
Type 3:	1/5 laterale deel van clavicula
	Incidentie 10-15%, Lateraal van een verticale lijn ligt getekend uit basis van het processus coracoideus, normaal gemarkeerd door tuberculum conoideum, subclassficatie volgens Neer
Subdivisie:
Groep A	Niet-gedisloceerd
Groep B	Gedisloceerd, meer dan schachtbreedte dislocatie
Groep 1	Extra-articulair
Groep 2	Intra-articulair

Type 3: Laterale claviculafractuur
Type 3A1	- Lateraal extra-articulair niet-gedisloceerd
Type 3A2	- Lateraal intra-articulair niet-gedisloceerd

Type 3B1	- Lateraal extra-articulair gedisloceerd
Type 3B2	- Lateraal intra-articulair gedisloceerd

Laterale claviculafractuur: subclassificatie volgens Neer

Neer 1	Neer 2A	Neer 2B
- Fractuur lateraal van ligamentum coracoclaviculare (lig. trapezoidum & lig. coroideum) - Vaak minimale dislocatie - Conservatieve behandeling (stabiel, omdat ligamentum coracoclaviculare intact is)	- Fractuur mediaal van ligamentum coracoclaviculare (lig. trapezoidum & lig. coroideum) - Mediale deel van clavicula instabiel - Operatieve behandeling (56% non-union bij conservatief beleid)	- Fractuur tussen ligamentum trapezoidum & ligamentum coroideum met ruptuur hiervan of - Fractuur lateraal van ligamentum coracoclaviculare waarbij deze geruptureert is - Mediale deel van clavicula instabiel - Operatieve behandeling (30-45% non-union bij conservatief beleid)

Neer 3	Neer 4	Neer 5
- Intra-articulaire fractuur tot in het AC-gewricht - Conservatieve behandeling (stabiel, omdat ligamentum coracoclaviculare intact is)	- Epifysefractuur met dislocatie van laterale clavicula	- Comminutieve fractuur - Ligamentum coracoclaviculare blijft vastzitten aan comminutief fragment - Operatieve behandeling (mediale clavicula is instabiel)

Conservatieve behandeling

Keus van therapie:
De classificatie heeft een beperkte klinische toepasbaarheid. Van belang is de mate van dislocatie, de mate van verkorting van de clavicula en de mate van comminutie. Deze factoren dragen bij aan de kans op een slechte uitkomst. In het merendeel der gevallen is de behandeling conservatief. Er is een relatieve operatie‐indicatie, waarbij de patiëntkarakteristieken, de kenmerken van de fractuur en de wensen van de patient moeten worden meegewogen. Bij intacte coracoclaviculaire ligamenten is er weinig verplaatsing van de fractuur en een goede kans op volledige consolidatie bij opervatieve behandeling. De kans op non-union bij een gedisloceerde fractuur is circa 30%. DE kans op een goede schouderfunctie is echter ook in geval van een non-union groot.

Indicaties:

- Onverplaatste of minimaal verplaatste fracturen (Neer I & III, Robinson 3A)

(Na-)behandeling:

- Functioneel
- Immobilisatie in sling voor pijnbestrijding gedurende maximaal 3 wk
- 1ste week rust
- 2de week oefenen in sling tot 90 -90
- 3de week oefen in sling o.g.v. de pijn zonder beperkingen, eventueel zonder mitella
- 4de week en verder sling af

Follow-up:

Poliklinische follow‐up
Na 2 weken	Na 6 weken	Na 3 maanden	Na 6 maanden (op indicatie)
- X-clavicula - Functiecontrole - Oefeninstructies	- Functiecontrole - X-clavicula bij klachten - Fysiotherapie op indicatie	- Op indicatie bij klachten - Functiecontrole - X-clavicula	-

Functiecontrole:


Abductie / Adductie	Anteflexie / Retroflexie	Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog	Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak	Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
180° - 0° - 40°	180° – 0° – 50°	70° – 0° – 60°	160° – 0 °– 50°	70° – 0° – 90°

Operatieve behandeling

Relatieve indicaties:

- Gedisloceerde laterale fracturen (Neer Type II, Type V en Robinson: 3B)

Absolute indicaties:

- Letsel van de vaatzenuwstreng
- Open fracturen
- Bedreigde huid door fractuureinde
- Bij aanwezigheid van homolaterale scapulahalsfractuur met dislocatie (ketenletsel - floating shoulder)

Operatie:

- Hoekstabiele anatomische claviculaplaat (indien laterale fragment groot genoeg is)
- Zuggurtung of claviculahaakplaat (Z-plaat)
- Coracoclaviculaire sling en cerclage evt icm semitendinosus autograft

(Na-)behandeling:

- Oefenstabiel, 6 weken onbelast
- X-controle per-operatief of 1ste dag post-operatief

Follow-up:

Poliklinische follow‐up
Na 2 weken	Na 6 weken	Na 3 maanden	Na 6 maanden (op indicatie)
- Hechtingen verwijderen - Oefeninstructies	- Functiecontrole - X-clavicula - Fysiotherapie op indicatie	- Functiecontrole - X-clavicula - Bepaal beleid tav VOSM	- Op indicatie bij klachten - X-clavicula

Functiecontrole:


Abductie / Adductie	Anteflexie / Retroflexie	Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog	Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak	Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
180° - 0° - 40°	180° – 0° – 50°	70° – 0° – 60°	160° – 0 °– 50°	70° – 0° – 90°

Complicaties

Conservatieve behandeling:
- Nonunion
- Vaat‐/zenuwletsel
- Huidperforatie
- Pneumothorax

Operatieve behandeling:
- Wondinfectie
- Nabloeding
- Uitbreken osteosynthese materiaal
- Zenuwletsel (rami van de nn. supraclacivulares)
- Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde osteosynthese
- Pneumothorax
- Vaatletsel a. subclavia en v. subclavia
- Letsel plexus brachialis
- Non-union
Specifiek voor haakplaat (schouderklachten):
- Subacromiale impingement
- Tendinitis
- Frozen shoulder

Patiëntenvoorlichting

Voorlichtingsfolder
Oefeningen Schouder

Fysiotherapie

Verwijzing Fysiotherapie Bovenste Extremiteiten

Coderingen

Diagnose Behandel Combinatie (DBC/DOT)

Chirurgie	205
Orthopedie	3006

ICD-10

Fractuur van clavicula; gesloten

S42.00

Abbreviated Injury Scale (AIS)

Clavicle fracture NFS	750500.2
Clavicle fracture - open	750501.2
Distal (lateral end) clavicle fracture	750731.2
Distal (lateral end) clavicle fracture - open	750732.2
Distal (lateral end) clavicle fracture - extra-articular	750751.2
Distal (lateral end) clavicle fracture - extra-articular - open	750752.2
Distal (lateral end) clavicle fracture - intra-articular	750761.2
Distal (lateral end) clavicle fracture - intra-articular - open	750762.2

Referenties

1. Robinson CM Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 80(3):476–484
2. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 11(5):452–456
3. Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM.Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):447-60.
4. Oh JH, Kim SH, Lee JH, Shin SH, Gong HS. Treatment of distal clavicle fracture: a systematic review of treatment modalities in 425 fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Apr;131(4):525-33.
5. Tiren D, van Bemmel AJ, Swank DJ, van der Linden FM. Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures: mid-term results and a brief literature overview. J Orthop Surg Res. 2012 Jan 11;7:2.