Zone 1 & 2: Mallet

>Traumachirurgie >Zone 1 & 2: MalletAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 31-07-2014

Zone 1 & 2: Mallet

Naar boven

Oorzaak

Plotseling abrupte hyperflexie van gestrekt DIP-gewricht
Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • - Standafwijking (DIP in flexie, hangende vingertop)
  • - Actieve extensiebeperking
  • - Passief wel goed te strekken
  • - Weinig zwelling
  • - Weinig pijn
Naar boven

Diagnostiek

  • - X-dig AP & lateraal
  •  
  • - Ter differentiatie ossale en niet‐ossale/tendinogene Mallet
  • - Let op eventuele subluxatie DIP, dit duidt op meer uitgebreid letsel
Naar boven

Classificatie

Gemodificeerde Tubiana classificatie1
  • - Type I: Subcutane peesruptuur
  • - Type II: Benig avulsiefractuur bij de basis van de distale falanx
  • - Type III: Fractuur >1/3 van het gewrichtsoppervlak met volaire subluxatie die reduceerbaar is met een splint
  • - Type IV: Fractuur >1/3 van het gewrichtsoppervlak met volaire subluxatie die niet-reduceerbaar is met een dorale splint








Praktische classificatie
  • - Zuiver peesruptuur (niet-ossaal)
  • - "Peesruptuur" met avulsiefragment (ossaal)


Naar boven

Conservatieve behandeling

Indicaties:
  • - Vrijwel alle Mallet-vingers
  • - Niet‐ossale mallet (zuiver peesletsel)
  • - Fracturen zonder subluxatie van het DIP


(Na-)behandeling:
  • - Mallet spalk
  • - X-controle in Malletspalk bij ossale Mallet!


Periode 1:

0-6
weken 		- Mallet spalk (juist maat, PIP vrij)
- Evt. op maat gemaakt via gipsverbandmeesters
- Immobilisatie duur: 6 weken (dag en nacht)
- Bij onderbreken van immobilisatie begint de termijn opnieuw
- Oefeninstructies actieve en passieve flexie- en extensie-oefeningen PIP
- Bij ossale Mallet altijd X-controle om stand in Spalk te beoordelen
Spalk volgens Stack ("Mallet-spalk")
Periode 2:

6-12
weken 		Bij onvolledige extensie/ recidief Malletvinger:
- Herhalen spalktherapie: 6 (ossaal) tot 8 weken (tendinogeen)

Indien DIP volledige extensie vertoont:
Periode 6-8 weken:
- Start handfysiotherapie
- Spalk alleen af tijdens fysiotherpaie cq oefeningen
- Nog niet actief buigen in DIP !
- Place-hold oefeningen en strekoefeningen vanuit ontspannen gewrichtspositie DIP, 4-6x per dag 10-20 keer oefenen
- Vastleggen extensor lag

Periode 8-12 weken:
- Start actief oefenen: maken van vuist
- Geen geïsoleerde DIP oefeningen, nooit passieve oefeningen van DIP flexie
- Bij extensor lag terughoudend met uitbreiden van oefeningen
- Spalk s nachts nog dragen
- Spalk overdag dragen bij "risicovolle activiteiten": werk sport etc.


Extensor lag
Periode 3:

>12
weken 		- Continueren handtherapie, spalk tijdens sport en voor de nacht om voor 2 weken.
- Na 12 weken volledig belasten.
- s nachts en tijdens "risicovolle activiteiten" afbouwen van de spalk.

- Bij neiging tot Swanneck. In die gevallen een combi spalk: Mallet + extensieblok PIP !
Zwanehals/swann neck deformiteit


Follow-up:
Poliklinische follow‐up
Wekelijks (1-6 weken) Na 6 weken Na 3 maanden
- Controle spalk - Mallet spalk af
- Beoordeling
- Start periode 2 		- Functiecontrole
Naar boven

Operatieve behandeling

Indicaties:
  • - Zelden ivm hoge kans op complicaties (tot 53%)


Relatieve indicaties:
  • - Dorsaal ossaal fragment > 50 % van het gewrichtsoppervlak
  • - Fracturen met volaire subluxatie distale phalanx
  • - Benige Mallet van de duim
  • - Comminutieve fractuur (pilon)
  • - Niet kunnen verdragen Malletspalk bij tendinogene Mallet


(Na-)behandeling:
  • - Mini-haakplaatje, schroeffixatie of K-draadfixatie
  • - Afhankelijk van de gekozen techniek, doch vrijwel altijd een Mallet spalk gedurende tussen 2‐6 weken.
  • - K‐draden verwijderen na 4‐6 weken
  • - Plaatje/schroeven op indicatie bij klachten, op voorwaarde van radiologisch volledige consolidatie
  • - Na 2-6 weken start handfysiotherapie
  •  
  • "Open" tendinogene Malletfinger:
  • - Zone 1: 8-vormig hechting door de peesuiteinden met onoplosbaar materiaal 5.0 of 6.0
  • - Zone 2: Indien >50% gelaedeerd, 8-vormig hechting, onoplosbaar materiaal 4.0
  • - Hechtingen in zone 1 en 2 kunnen door de dunne bedekking zichtbaar en voelbaar blijven, en daarom kun je deze hechtingen het best na 4-6 weken verwijderen




Follow-up:
Poliklinische follow‐up
Na 2 weken Na 4 weken Na 6 weken Na 3 maanden
K-draad of schroeffixatie - Wondcontrole
- evt. HV 		- X‐controle
- K‐draden verwijderen
- Malletspalk blijven dragen 		- Mallet spalk af
- Oefeninstructie
- Start handfysiotherapie
- Malletspalk conform conservatief periode 2 		- Functiecontrole
Mini Haakplaat - Wondcontrole
-Evt. hechtingen verwijderen
- Oefeninstructie
- Evt. start handfysiotherapie 		- X‐controle - Mallet spalk af
- Oefeninstructie
- Start handtherapie
- Malletspalk conform conservatief periode 2 		- Functiecontrole
Naar boven

Complicaties

  • Bij conservatieve behandeling:
  • - Actieve (hyper)extensie van het dip-gewricht gaat bijna altijd voor een deel verloren
  • - Blijvende functie beperking
  • - Extensiebeperking
  • - Swanneck deformatie
  •  
  • -Bij problemen kan een tenodermodese met K-draadimmobilisering worden overworgen
  • Bij operatieve behandeling:
  • - Hoge kans (tot 53%) op post‐operatieve complicaties
  • - Huidproblemen
  • - Infecties
  • - Osteomyelitis
  • - Gedeformeerde nagel
  • - Secundaire dislocatie
  • - Blijvende functie beperking
  • - Extensiebeperking
  • - Swanneck deformatie
Naar boven

Referenties