Duodenumtrauma

>Traumachirurgie >DuodenumtraumaAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 07-05-2020
Naar boven

Epidemiologie

  • - Incidentie: 4.3% bij abdominaal trauma
  • - Meest voorkomend: Penetrerend letsel (steekverwondingen e.d.) (78%)
  • - Stomp buiktrauma (22%)
  •       - Crush-letsel van duodenum tussen wervelkolom en stuur/dashboard
  •       - Flexie distractie fractuur van L1-L2 (Chance frature)
  •       - Stomp in mid-epigastrio
  •       - Plotselinge deceleratie
  • - Iatrogene schade
Naar boven

Etiologie

  • - Geisoleerd duodenumletsel is zeldzaam
  • - Geassocieerd met vena cava inferior, aorta, lever en pancreas letsel
  • - Duodenum descendens (D2) - meest aangedane deel
Naar boven

Anatomie

  • Duodenum:
  • - 25-30cm lang
  • - Ligging: retroperitoneaal
  • - Begin vanaf de pylorus en eindigt bij het ligament van Treitz
  • - Opgedeeld in 4 segmenten
  • 4 Duodenumsegmenten:
  • - D1: dwarse orientatie, begin bij pylorus en einde bij de ductus choledochus aan superior zijde en en de a. gastroduodenalis aan inferior zijde
  • - D2: loopt inferior tot aan de papil van Vater
  • - D3: dwarse orientatie, loopt tot aan a. & v. mesenterica superior
  • - D4: loopt waar het duodenum uit het retroperitoneum komt waar het uitmond in het jejunum bij de linker grens van de 2de lumbale wervel
Naar boven

Klinische beeld

  • - Abdominale pijn in rechter bovenkwadrant met uitstraling naar de rug
  • - Braakneigingen of braken met bloed (hematemesis)
  • - Opgezette buik voornamelijk in bovenkwadranten
Naar boven

Classificatie

AAST Duodenum organ injury scale
Graad Beschrijving
I Hematoom: waarbij één deel het duodenum betrokken is
Laceratie: Seroraletsel, geen perforatie
II Hematoom: waarbij meer dan 1 deel het duodenum betrokken is
Laceratie: Disruptie <50% van circumferentie
III Laceratie: Disruptie 50-75% van circumferentie van D2
Disruptie: 50-100% van circumferentie van D1, D3, D4
IV Laceratie: Disruptie >75% van circumferentie van D2
Papil van Vater of distale ductus choledochus aangedaan
V Laceratie: Massale verstoring van het duodenopancreatische complex
Vasculair: Devascularisatie van duodenum
* Ga een graad vooruit voor meerdere verwondingen aan hetzelfde orgaan
Naar boven

Conservatieve behandeling

Geen plaats voor conservatieve behandeling
Naar boven

Operatieve behandeling

  • Mogelijke operatieve technieken:
  • - Duodenoraphie
  •              * Nauwkeurig debridement van al het beschadigde weefsel
                 * Dubbel-laagse sluiting
                 * Inverteren van duodenummucosa
                 * Duodenum mucosa heeft neiging om uit de hechtingen te extruderen
                 * Dwars sluiten indien defect >50% van circumferentie 1
  • - Duodenoraphie met externe drainage
  • - Duodenoraphie met tube duodenostomie
           Primaire (door duodenum)
           Antegrade (door pylorus)
           Retrograde (door jejunum)
  • - Triple ostomy technique (gastrostomie, antegrade and retrograde jejunostomie
  • - Jejunal serosal patch 2
  • - Jejunal mucosal patch 3
  • - Pedicled graft
           Ileum
           Jejunum
           Stomach (gastric island)
  • - Duodenal resection
           Duodenoduodenostomy
           Duodenojejunostomy
  • - Duodenal diverticulization 4
                 * Vagotomie en antrectomie
                 * Gastrojejunostomie
                 * Duodenoraphie
                 * T-tube drainage en externe drainage
  • - Pyloric exclusion
                 * Bij AAST ernstige graad II & graad III
                 * Anterieure gastrostomie
                 * Intern overhechten pylorus
                 * Duodenoraphie
  • - Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure)

Longitudinale duodenoraphie

Transverse duodenoraphie 1

Primary Duodenostomy

Antegrade & Retrograde Duodenostomy

Triple Ostomy

Jejunal serosal patch 2

Jejunal mucosal patch 3

Duodenal Resection

Roux-en-Y-duodenojejunostomy

Duodenal Diverticulisation 4

Pyloric Exclusion

Pancreaticoduodenectomy (Whipple)
Naar boven

Voorspellers van uitkomst

  • Mild
  • - Steekverwonding
  • - Grootte van het defect <75% van duodenumwand
  • - Plek van het defect zit in D3 of D4
  • - Defect wordt <24 uur gerepareerd
  • - Geen geassocieerde letsels van ductus choledochus
  • Ernstig
  • - Stomp trauma of raket
  • - Grootte van defect >75% van duodenumwand
  • - Plek van defect in D1 of D2
  • - Defect wordt >24 uur gerepareerd
  • - Geassocieerd letsel van de ductus choledochus
Naar boven

Complicaties

  • - Duodenum fistel
  • - Intra-abdominale abcessen
  • - Pancreatitis
  • - Duodenum obstructie
  • - Galweg fistel
Naar boven

Referenties