Bekkenringfractuur

>Traumachirurgie >BekkenringfractuurAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 02-07-2019
Naar boven

Definities

  • Bekkenring bestaat uit twee bogen:
  • - Posterieure boog: Achter het acetabulum en bestaat uit het sacrum, sacroiliacale gewrichten en hun ligamenten en posterieure ileum
  • - Anterieure boog: Voor het acetabulum en bestaat uit het ramus superior en inferior en symfysis pubica

Unilateraal: Alleen 1 helft van het bekken waarbij posterieure boog betrokken is
Bilateraal: Beide helften van het bekken waarbij posterieure boog betrokken is
Contralateraal: Zijde aan de andere kant van het grootste posterieure boogletsel
Ipsilateraal: Zijde van het grootste posterieure boogletsel
Stabiel: Letsel waarbij de posterieure boog niet meedoet
Partieel stabiel: Posterieure osteoligamentaire integriteit gedeeltelijk intact en intacte bekkenbodem
Onstabiel: Verlies van posterieure osteoligamentaire integriteit en niet intacte bekkenbodem
Naar boven

Oorzaak

HET waarbij
- compressie van het bekken in AP richting (open book fractuur) of
- laterale compressie of
- axiale compressie (vertical shear)

Informatie film bekkenringfractuur (in het kort)


Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • - Pijn over het os pubis
  • - Pijn tpv sacro-iliacale gewrichten/rug
  • - Bewegen vleugels van het ilium → testen stabiliteit
  • - Tekenen van hemorrhagische shock
  • - Bij gedisloceerde fractuur → 2L of meer bloedverlies
  • - Cave: urethra letsel/ blaas (nooit routinematig catheteriserren !)
  • - Bloed uit meatus externa
  • - Inspectie perineum: hematomen, huidbeschadigingen
  • - RT: Prostaat bij volledige urethraruptuur niet palpabel, rectumletsel, sfinctertonus
  • - Plexus lumbosacralis laesie (neurologische uitval aan de benen)
  • - Neurologisch onderzoek door neuroloog bij betrokkenheid van os sacrum
Naar boven

Diagnostiek

  • - X-bekken AP
  • - Pelvic inlet (45 graden craniaal) en outlet (45 graden caudaal)
  • - FAST-echo: retroperitoneaal hematoom
  • - Laagdrempelig CT-scan
  • - Retrograad urethrocystogram (RUG) bij mannen bij verdenking urethraletsel:
                        - Bloed uit meatus externa
                        - Symphysiolysis
                        - Parasymphysaire fracturen
                        - Hoogstaande of niet palpabele prostaat bij rectaal toucher
  •           Retrograad urethrocystogram (RUG) - urethraruptuur uitsluiten:
                        - Schoonmaken glans penis met antiseptisch oplossing
                        - Klein beetje Instilagel inspuiten
                        - 8F Foley catheter inbrengen in fossa navicularis (circa 3cm), 2-4 cc opblazen met gedestileerd water
                        - 10cc contrastvloestof krachtig inspuiten, gevolgd door X-bekken AP & 3/4 opname
                        - Bevindingen: Extravasatie van contrast bij pars prostatica urethrae, geen contrast in blaas betekent volledig ruptuur
  •           Bij negatieve retrograad urethrocystogram - blaasperforatie uitsluiten:
                        - Urethrogram (UG) maken
                        - 16F Foley inbrengen
                        - Blaas vullen met 300 cc contrastvloeistof
                        - X-AP en 3/4 opname bij volle blaas en na leeg laten lopen blaas
Naar boven

Classificatie

Gemodificeerde Tile classificatie volgens OTA/AO 1,2
  • Type A: Stabiel (Posterieure boog intact)
  • 61-A1 Avulsie
  •           61-A1.1 Spina fractuur
  •                    61-A1.1.1 Avulsiefractuur van spina iliaca anterior superior (m. sartorius)
  •                    61-A1.1.2 Avulsiefractuur van spina iliaca anterior inferior (m. rectus femoris)
  •                    61-A1.1.3 Avulsiefractuur van tuberculum pubicum (hamstrings)
  •           61-A1.2 Crista iliaca
  •           61-A1.3 Tuber ischiadicum
  • 61-A2 Ileumvleugelfractuur of anterieure boog fractuur door direct inwerkend trauma
  •           61-A2.1 Ileumvleugelfractuur
  •           61-A2.2 Unilaterale fractuur van anterieure boog
  •           61-A2.3 Bifocale fractuur van anterieure boog
  • 61-A3 Dwarse sacrococcygeaal fractuur
  •           61-A3.1 Sacrococcygeale dislocatie
  •           61-A3.2 Niet gedisloceerd sacrum
  •           61-A3.3 Gedisloceerd sacrum


  • Type B: Partieel stabiel (Incomplete verstoring van de posterieure boog)
  • 61-B1 Open boek letsel (externe rotatie)
  •           61-B1.1 Sacro-iliacale gewricht, anterieure verstoring
  •           61-B1.2 Sacraalfractuur
  • 61-B2 Lateraal compressie letsel (interne rotatie)
  •           61-B2.1 Anterieure compressie fractuur sacrum (LC-1)
  •           61-B2.2 Partieel sacro-iliacale gewrichtfractuur/subluxatie (LC-2)
  •           61-B2.3 Incomplete posterieure iliaca fractuur (LC-2)
  • 61-B3 Bilateraal
  •           61-B3.1 Bilateraal B1, open boek, externe rotatie (APC-2)
  •           61-B3.2 61-B1 en 61-B2 (LC-3)
  •           61-B3.3 Bilaterale 61-B2
  •  









  • Type C: Instabiel (Complete verstoring van posterieure boog - Vertical Shear)
  • 61-C1 Unilateraal (APC-1)
  •           61-C1.1 Door ilium
  •           61-C1.2 Door sacro-iliacale gewricht
  •           61-C1.3 Door sacrum
  • 61-C2 Bilateraal met 1 zijde type B en 1 zijde type C (LC-3)
  •           61-C2.1 Compleet door ilium
  •           61-C2.2 Compleet door sacro-iliacale gewricht
  •           61-C2.3 Compleet door sacrum
  • 61-C3 Bilateraal beide type C
  •           61-C3.1 Extra-sacraal aan beide kanten
  •           61-C3.2 Sacraal aan 1 kant en extra-sacraal aan 1 kant
  •           61-C3.3 Sacraal aan beide kanten















  • Young and Burgess classificatie 3
    Groep A: Laterale compressie kracht (LC)
    LC type I: - Posterieur direct inwerkend geweld
    - Sarcaal crush letsel
    - Horizontale ipsilaterale ramus inferior en superior fractuur
    - Stabiel
    LC type II: - Meer anterieure direct inwerkend geweld
    - Horizontale ramus inferior en superior fractuur
    - Anterieur sarcaal crush letsel
    - Verstoring van posterieure sacro-iliacale gewrichten of ileumvleugelfractuur
    - Ipsilateraal letsel
    - Partieel instabiel
    LC type III: - Anterieure direct inwerkend geweld
    - LC type 1 of LC type II ipsilaterale fractuur
    - Externe rotatie componente aan contralaterale zijde
    - Sacro-iliacale gewricht is posterieur geopend
    - Ruptuur van ligamentum sacrospinale en sacrotuberale
    - Instabiel

    Groep B: Antero-postero compressie fractuur (APC)
    AP Type I: - Direct inwerkend antero-posterieure kracht
    - Open bekken met posterieure ligamentaire structuren intact
    - Stabiel
    AP Type II: - AP Type 1 fractuur
    - Ruptuur ligamentum sacrospinale en sacrotuberale + open SI-gewricht
    - Partieel instabiel
    AP Type III: - Verticaal instabiliteit met complete verstoring van ligamentaire structuren
    - Instabiel

    Groep C: Direct inwerkend verticale kracht
    - Complete verstoring van posterieure boog - Vertical Shear
    - Instabiel





Naar boven

Acute behandeling

  • - Shock bestrijding → fluid resuscitation
  • - Pelvic Circumferential Compression Device (Pelvic Binder, T-POD of SAM Sling)
  • - Uitwendige bekkenklem volgens Ganz (C-clamp) bij instabiele letsel met grove dislocatie
  • - Afhankelijk van hemodynamische status → damage control surgery
  • - Switch van C-clamp naar fixateur externe
  • - Tamponade kleine bekken en/of selectieve angiografie en embolisatie
  • - Geen onnodige manipulaties aan instabiel bekken
  • - Definitieve fixatie pas na enkel dagen

Meest gebruikte Pelvic Circumferential Compression Devices


Uitwendige bekkenklem volgens Ganz (C-clamp)
Naar boven

Conservatieve behandeling

Indicaties:
  • - Tile/Ao Type A1 fracturen, bij grove dislocatie inwendige fixatie overwegen
  • - Tile/Ao Type A2 fracturen (geïsoleerd fractuur van het ramus superior en inferior)
  • - Tile/Ao Type B1 fracturen < 1 cm dislocatie
  • - Overige Tile/Ao Type B- en C fracturen met geringe dislocatie


(Na-)behandeling:
  • - Goede pijnstilling voorschrijven

  • Tile/Ao Type A:
  • - Functioneel, belast mobiliseren op geleide van pijnklachten
  • - Bij geen klachten, geen revisie nodig

  • Tile/Ao Type B1 (<2cm dislocatie symfyse), B2 & C:
  • - Bedrustperiode voor 6 weken, max 60 graden elevatie
  • - Na 6 weken X-bekken, inlet en outlet ter beoordeling van consolidatie om mobilisatie te starten


Follow-up:
  • - Poliklinische controle over 2 weken met X-bekken, inlet en outlet
  • - Poliklinische controle over 3 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 6 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 1 jaar met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole


Follow-up vragen:
  • - Pijnscore (VAS) in rust en inspanning / gebruik van pijnmedicatie
  • - Mictie / defecatie problemen
  • - Looppatroon: Normaal/zonder hulpmiddelen, Antalgisch/mank, 1 kruk constant of voor lange wandeling, 2 krukken, Rollator, Af en toe in rolstoel, Niet in staat om te lopen
  • - Wondgenezingsstoornis:
  • - Zenuwletsel: Normaal, n. ischiadicus, n. obturatorius, n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateraal
  • - Drukpijn osaal: os pubis / sacrale drukpijn


Functie onderzoek - aangedane zijde & niet aangedane zijde:
Flexie (Anteversie) / Extensie (Retroversie Abductie / Adductie bij strekken van de heup Abductie / Adductie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie in buikligging bij gestrekte heup
140° - 0° - 20° 50° – 0° – 30° 80° – 0° – 20° 40° – 0 °– 50° 40° – 0° – 30°


Radiologie-controle:
  • - In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
  • - Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden


Verwijzing fysiotherapie:
  • - Verwijs patiënten altijd met dit letsel naar de fysiotherapeut
Naar boven

Operatieve behandeling

Indicaties:
  • - Tile/Ao Type B1 fracturen >2cm dislocatie
  • - Overige Tile/Ao Type B fracturen
  • - Tile/Ao Type C fracturen
  • - Hemorrhagische shock bij bekkenringfractuur
  • - Bekkenringfractuur bij perforatie orgaan


(Na-)behandeling:
  • - Tile/AO Type B1 (open book): Symfyseplaat via laparotomie, anders fixateur externe (symfyse verplaatsing < 2cm: geen stabilisatie nodig)
  • - Tile/AO Type B3: ORIF bij verwacht beenlengteverschil > 1,5 cm
  • - Tile/AO Type C : Symfyseplaat icm sacrale staaffixatie, schroeffixatie of ventraal plaatfixatie SI-gewricht
  • - Antistolling gedurende 3 maanden
  • - Belastbaarheid afhankelijk van fractuur/operatie, in principe 6 weken onbelast, 60 graden elevatie van de romp
  • - Revalidatie in revalidatiecentrum


Follow-up:
  • - Poliklinische controle over 2 weken met X-bekken, inlet en outlet
  • - Poliklinische controle over 3 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 6 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 1 jaar met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole


Follow-up vragen:
  • - Pijnscore (VAS) in rust en inspanning / gebruik van pijnmedicatie
  • - Mictie / defecatie problemen
  • - Looppatroon: Normaal/zonder hulpmiddelen, Antalgisch/mank, 1 kruk constant of voor lange wandeling, 2 krukken, Rollator, Af en toe in rolstoel, Niet in staat om te lopen
  • - Wondgenezingsstoornis:
  • - Zenuwletsel: Normaal, n. ischiadicus, n. obturatorius, n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateraal
  • - Drukpijn osaal: os pubis / sacrale drukpijn


Functie onderzoek - aangedane zijde & niet aangedane zijde:
Flexie (Anteversie) / Extensie (Retroversie Abductie / Adductie bij strekken van de heup Abductie / Adductie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie in buikligging bij gestrekte heup
140° - 0° - 20° 50° – 0° – 30° 80° – 0° – 20° 40° – 0 °– 50° 40° – 0° – 30°


Radiologie-controle:
  • - In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
  • - Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden


Verwijzing fysiotherapie:
  • - Verwijs patiënten altijd met dit letsel naar de fysiotherapeut
Naar boven

Complicaties

  • - Verbloeding
  • - Letsel van plexus lumbosacralis
  • - Avasculaire necrose
  • - Blaasperforatie
  • - Wortelletsel L5-S1 bij posterieure SI-schroeffixatie
  • - Letsel n. femoralis cutaneus laterals
  • - Pseudo-artrose
  • - Infectie
  • - Iatrogeenblaasletsel bij plaatsen of verwijderen symfyseplaat
  • - Symfyseplaat gaat vaak loszitten bij mobiliseren en geeft irritatie → VOSM
Naar boven

Referenties

1. Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore:Williams & Wilkins; 1984.6
2. Müller, E., ed. Comprehensive Classification of Pelvis and Acetabulum Fractures. Bern, Switzerland, Maurice E. Mu ̈ller Foundation, 1995
3. Young, J.W.R.; Burgess, A.R. Radiologic Management of Pelvic Ring Fractures. Baltimore, Munich, Urban & Schwarzenberg, 1987