Acetabulumfractuur

>Traumachirurgie >AcetabulumfractuurAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 02-07-2019
Naar boven

Oorzaak

  • - Indirect inwerkend geweld (HET) waarbij de femurkop door het acetabulum wordt gedrukt
  • - Bij ouderen soms na LET

Informatie film acetabulum fractuur (in het kort)


Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • - Pijn in de heup en lies
  • - Abnormale (dwang) stand been (heup in flexie en endorotatie)
  • - Neurologische uitval:
         - n. ischiadius (bij posterieure fractuur) - dorsiflexie in enkel en tenen
         - n. femoralis (parese m. quadriceps femoris, verlaagde of afwezig KPR)
  • Begeleidende letsels
  • - Indien onderdeel van bekkenringfractuur → cave: hemorrhagische shock
  • - In 25% van de gevallen multitrauma patiënt
  • - Heupluxatie
  • - Fracturen van de femurkop (Pipkin), -schacht en/of patella
  • - Kniebandletsel
Naar boven

Diagnostiek

  • Standaard röntgenopnames
  • - X-bekken
  • - Ala- en obturator view
  • Aanvullend
  • - CT-bekken
  •  
  • Skeletlijnen van acetabulum
  • 1. Linea ileopectinea
  • 2. Linea ilioischiadica
  • 3. Traanfiguur (tear drop)
  • 4. Acetabulumdak (dome)
  • 5. Voorrand van acetabulum
  • 6. Achterrand van acetabulum

Skeletlijnen van acetabulum
Naar boven

Classificatie

  • Acetabulum verdeling in 2 peilers
  • Anterieure kolom
  • - Limbus acetabuli
  • - Gehele bekkenring
  • - Anterieure wand van acetabulum
  • - Ramus superior ossis pubis
  •  
  • Posterieure kolom
  • - Incisura ischiadica major en minor
  • - Tuber ischiadicum
  • - Posterieure wand van acetabulum
  • - Gehele retroacetabulaire oppervlak
  • Classificatie volgens Letournel 1 (modificatie van Judet 2)
  • 5 elementaire/simpele fractuurtypen
  • A. Acetabulumfractuur van de achterwand
  • B. Acetabulumfractuur van de achterste pijler
  • C. Acetabulumfractuur van de voorwand
  • D. Acetabulumfractuur van de voorste pijler
  • E. Acetabulumfractuur met dwars verloop
            Subdivisie:
            1. Transtectal – deelt dak van acetabulum
            2. Juxtatectal – deelt fossa acetabuli en dak van acetabulum
            3. Infratectal – deelt fossa acetabuli in het midden
  • 5 geassocieerde/complexe fractuurtypen
  • F. Acetabulumfractuur van de achterste pijler met achterwandfractuur
  • G. Acetabulumfractuur dwars verloop met achterwandfractuur
  • H. Acetabulumfractuur, T-vormig
  • I. Acetabulumfractuur van de voorste pijler met half dwarse fractuur dorsaal
  • J. Acetabulumfractuur van beide pijlers




Subdivisie: acetabulumfractuur met dwars verloop

Peilers van acetabulum (blauw=anterieur; rood=posterieur)


5 elementaire/simpele fractuurtypen


5 geassocieerde/complexe fractuurtypen
Naar boven

Conservatieve behandeling

  • Indicatie:
  • - Geen dislocatie
  • - Intact dome van het acetabulum (dragende deel)
  • - Patiënten ouder dan 70 jaar
  • - Acceptabele dislocatie
  •  
  • (Na-)behandeling:
  • - Bedrust
  • - Onbelast voor 6 weken, na 6 weken partieel belasten van aangedane zijde, na 12 weken volledig belasten


Follow-up:
  • - Poliklinische controle over 2 weken met X-bekken, inlet en outlet
  • - Poliklinische controle over 3 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 6 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 1 jaar met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole


Follow-up vragen:
  • - Pijnscore (VAS) in rust en inspanning / gebruik van pijnmedicatie
  • - Mictie / defecatie problemen
  • - Looppatroon: Normaal/zonder hulpmiddelen, Antalgisch/mank, 1 kruk constant of voor lange wandeling, 2 krukken, Rollator, Af en toe in rolstoel, Niet in staat om te lopen
  • - Wondgenezingsstoornis:
  • - Zenuwletsel: Normaal, n. ischiadicus, n. obturatorius, n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateraal
  • - Drukpijn osaal: os pubis / sacrale drukpijn


Functie onderzoek - aangedane zijde & niet aangedane zijde:
Flexie (Anteversie) / Extensie (Retroversie Abductie / Adductie bij strekken van de heup Abductie / Adductie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie in buikligging bij gestrekte heup
140° - 0° - 20° 50° – 0° – 30° 80° – 0° – 20° 40° – 0 °– 50° 40° – 0° – 30°


Radiologie-controle:
  • - In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
  • - Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden


Verwijzing fysiotherapie:
  • - Verwijs patiënten altijd met dit letsel naar de fysiotherapeut
Naar boven

Operatieve behandeling

  • Indicatie:
  • - Gedisloceerde fracturen, met of zonder heupluxatie
  •  
  • (Na-)behandeling:
  • - Directe repositie van eventuele heupluxatie en achterwandfractuur (zn onder narcose)
  • - Secundaire osteosynthese binnen 10 dagen: ORIF en plaat/schroef osteosynthese
  • - Start Indocid 3dd25mg gedurende 2 weken peri-articulaire calcificaties
  • - Antistolling gedurende 3 maanden
  • - Post-operatief: CT-scan
  • - Onbelaste mobilisatie tot 12 weken
  • - Beoordelen pre- en post-operatief n. femoralis en n. ischiadicus


Follow-up:
  • - Poliklinische controle over 2 weken met X-bekken, inlet en outlet
  • - Poliklinische controle over 3 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 6 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
  • - Poliklinische controle over 1 jaar met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole


Follow-up vragen:
  • - Pijnscore (VAS) in rust en inspanning / gebruik van pijnmedicatie
  • - Mictie / defecatie problemen
  • - Looppatroon: Normaal/zonder hulpmiddelen, Antalgisch/mank, 1 kruk constant of voor lange wandeling, 2 krukken, Rollator, Af en toe in rolstoel, Niet in staat om te lopen
  • - Wondgenezingsstoornis:
  • - Zenuwletsel: Normaal, n. ischiadicus, n. obturatorius, n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateraal
  • - Drukpijn osaal: os pubis / sacrale drukpijn


Functie onderzoek - aangedane zijde & niet aangedane zijde:
Flexie (Anteversie) / Extensie (Retroversie Abductie / Adductie bij strekken van de heup Abductie / Adductie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie bij 90° flexie in heup Endorotatie / Exorotatie in buikligging bij gestrekte heup
140° - 0° - 20° 50° – 0° – 30° 80° – 0° – 20° 40° – 0 °– 50° 40° – 0° – 30°


Radiologie-controle:
  • - In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
  • - Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden


Verwijzing fysiotherapie:
  • - Verwijs patiënten altijd met dit letsel naar de fysiotherapeut
Naar boven

Complicaties

  • Post-operatief 3
  • Vroege complicaties:
  • - Traumatische zenuwverlamming - n. femoralis, n. ischiadicus, n. gluteus superior, n. femoralis cutaneus lateralis (8,0%)
  • - Iatrogene zenuwverlamming (4,3%)
  • - Trombo-embolieen (4,4%)
  • - Lokale infectie (16,4%)
  • - Letsel van a. en v. femoralis tijdens operatie
  • - Per-operatieve bloedingen
  • - Hernia inguinalis
  • Late complicaties:
  • - Myositis ossificans traumatica (heterotope ossificaties) volgens Brooker (5,7%)
  • - Post-traumatische artrose cq. coxartrose (19,8%)
  • - Avasculaire kopnecrose (5,6%)
  • Revisie chirurgie:
  • - Revisie van osteosynthese (2,5%)
  • - Heupartoplastiek (8,5%)
  • - Heupartrodese (1,1%)
Naar boven

Referenties

  • 1. Letournel E. Fractures of the Acetabulum. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1993.
  • 2. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg. 1964;46A:1615-1638.
  • 3. Giannoudis PV, Grotz MR, Papakostidis C, Dinopoulos H.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jan;87(1):2-9.