Definities

• Acute pancreatitis
• - Acute ontsteking van het pancreas, waarbij in wisselende mate het pancreas zelf, de daar omliggende weefsels of andere orgaansystemen zijn aangedaan
• Milde acute pancreatitis
• - geassocieerd met minimale orgaandysfunctie en herstel zonder locoregionale of systemische complicaties
• - histopathologisch correlaat van milde pancreatitis is oedeem
• Ernstige acute pancreatitis
• - geassocieerd met orgaanfalen en of locale complicaties, zoals necrose of abces
• - histopathologisch correlaat van ernstige pancreatitis is necrose
• Pancreatische necrose
• - Diffuus of focaal gebied van avitaal pancreasparenchym, dat typsich geassocieerd is met peripancreatische vetnecrose
• Vloeistof ophopingen
• - Acute vloeistofophopingen treden vroeg op in het beloop van acute pancreatitis, zijn gelokaliseerd in of in de buurt van het pancreas en hebben geen wand van granulatie of bindweefsel
• Pancreasabces
• - Circumscripte intra-abdominale collectie van pus, meestal in de nabijheid van het pancreas, die weinig tot geen pancreasnecrose bevat
• Peri-pancreatische vochtcollectie cq. pseudocyste
• - Pancreasvochtcollectie omgeven door een wal van fibreus of granulomateus weefsel
• - Vorming van een pseudocyste duurt vanaf het begin van de acute pancreatitis minstens vier weken

Oorzaak

• G alstenen
• E thanol
• T rauma
• S teroïden
• M umps (Bof)
• A utoimmuun
• S chorpioenen beet
• H yperlipidemie of H ypercalciëmie
• E RCP
• D rugs

Prevalentie van acute pancreatitis in Nederland wordt geschat op 16 per 100.000

Klinische presentatie

Diagnostiek

• Laboratorium diagnostiek
• - Hb, Ht, leuco’s + diff, trombo’s, natrium, kalium, creat, ureum, magnesium, fosfaat, calcium, albumine, AF, yGT, ASAT, ALAT, LDH, bili, CRP, ABG, glucose, triglyceriden, INR-bloedgroep/rhesus
• - Amylase of lipase: cut-off waarde 3x de bovengrens van normaal
• - Urine amylase
•  
• Beeldvorming
• - X-thorax
• - Echo abdomen: aanwezigheid van galstenen en extra- of intrahepatische verwijding van galwegen?
• - Contrast CT-scan bij iedere patiënt met een ernstige pancreatitis, bij voorkeur na 72 uur of bij verslechtering

Ernst van pancreatitis

• - Klinische beoordeling van een ervaren arts om de ernst in te schatten is betrouwbaarder dan de verscheidene scoringsystemen
• - Zorgvuldige en herhaalde inventarisatie van de toestand van een patiënt met acute pancreatitis met name in de eerste 48 uur is van klinisch van belang
• - Scoringsystemen geven enige indicatie van de ernst en dien als richtlijn (Modified Glasgow Score of APACHE-II score)
• - Acute ernstige pancreatitis of ziek zijn kan worden verwacht indien :
                 Orgaanfalen
                       en/of
                 CRP > 150
                       en / of
                 APACHE-II score > 8
• - Anders : acute milde pancreatitis
• - De APACHE-II score en de CRP als voorspellende factor hebben ten aanzien van de uiteindelijke diagnose een betrouwbaarheid van ongeveer 85%
• - Hoogte van amylase is geen maat voor ernst pancreatitis
• - Een verhoogde BMI van > 30/kg/m² verhoogt het risico op een ernstig beloop

Pancreatitis Scoring (Modified Glasgow Score)
Variabele	+0	+1
Leeftijd	≤ 55	> 55
Arteriële PaO2 (kPa)	≥ 8 (≥60 mmHg)	< 8 (<60 mmHg)
Leukocyten (x 109/l)	≤ 15	> 15
Serum Calcium (mmol/L)	> 16	≤ 16
LDH (IU/L) of ASAT/ALAT (IU/L)	≤ 600 > 200	> 600 ≤ 200
Serum Albumine (g/L)	≥ 32	< 32
Glucose (mmol/L)	≤ 10	> 10

Modified Glasgow Score ≥ 3: Acute ernstige pancreatitis
Modified Glasgow Score < 3: Acute milde pancreatitis

Note: Alleen Modified Glasgow Score gebruiken indien de waarden binnen 48 uur gemeten zijn na het begin van de eerste symptomen en indien de oorzaak alcohol of galstenen is.

APACHE-II SEVERITY OF DISEASE CLASSIFICATION SYSTEM

A: Fysiologie

APACHE-II SEVERITY OF DISEASE CLASSIFICATION SYSTEM
FYSIOLOGISCHE	HOOG ABNORMALE ← RANGE → LAAG ABNORMALE
VARIABELE	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
Temperatuur (ºC)	≥41	39-40.9		38.5-38.9	36-38.4	34-35.9	32-33.9	30-31.9	29.9
Pols (/min)	≥180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	≤39
Ademhalingsfrequentie (/min)	≥50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		≤5
Gem. arteriële bloeddruk (mmHg)	≥160	130-159	110-129		70-109		50-69		≤49
Hematocriet (%)	≥60		50-59.9	46-49.9	30-45.9		20-29.9		<20
Leukocyten (x 109/l)	≥40		20-39.9	15-19.9	3-14.9		1-2.9		<1
Serum Na (mmol/l)	≥180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	<110
Serum K (mmol/L)	≥7	6-6.9		5.5-5.9	3.5-5.4	3-3.4	2.5-2.9		<2.5
Serum HCO3- (mmol/L)	≥52	41-51.9		32-40.9	22-31.9		18-21.9	15-17.9	<15
Serum kreatinine (μmol/l)	>300	175-300	125-175		55-125		<55
Oxygenatie (art. pO2) mm Hg)					>70	61-70		55-60	<55
Arteriële pH	≥7.7	7.6-7.69		7.5-7.59	7.33-7.49		7.25-7.32	7.15-7.24	<7.15

B: Leeftijd

Leeftijd in jaren	Punten
<44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>74	6

C: Chronisch ziekte

Criteria orgaaninsufficiëntie
Bewezen levercirrhose	Chronische dialyse
Aangetoonde portale hypertensie	Cardiovasculair lijden NYHA klasse IV
Gedocumenteerd leverfalen	Immunosupressie: als gevolg van medicatie en/of ziekte
Chronische (restrictieve of obstructieve) longaandoening leidend tot functiebeperking

Bij ernstige chronische orgaan-insufficiëntie en/of immunosuppressie : + 5 punten

APACHE-II score = SOM van A + B + C

Beleid milde pancreatitis

• - Opname afdeling
• - Vitale parameters à 3 uur met streefdiurese >30cc p/u
• - Ruim infuus (3L NaCl 0,9%) onder controle van vullingsstatus en electrolyten
• - Pijnstilling
• - Maagzuursecretieremmers ter preventie "stress ulcera" - start Omeprazol 2dd40mg
• - Bij ileus → NMS en NPO
• - Geen aanwijzingen dat enteraal voeden het beloop van pancreatitis ongunstig beïnvloedt
• - Standaard enterale voeding en zorg voor voldoende aanbod aan calorieën

Beleid ernstige pancreatitis

• - Beleid van milde pancreatitis
• - Opname Intensive of Medium care
• - Voeding bij ernstige pancreatitis bij voorkeur met duodenumsonde voorbij Treitz
• - Antibiotica bij vermoeden geïnfecteerde pancreasnecrose blind starten na echogeleide diagnostische punctie
• - Bij geïnfecteerde intra- of peripancreatische necrose en/of patiënten die onvoldoende reageren op maximale conservatie therapie → operatie
• - Centraal staat het verwijderen van de necrose via laparotomie of via laparoscopie (in literatuur géén voorkeur voor een bepaalde type chirurgische behandeling)

Stroomdiagram