Pancreatitis

>Abdominale / Oncologische chirurgie >PancreatitisAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 01-07-2014

Pancreatitis

Naar boven

Definities

  • Acute pancreatitis
  • - Acute ontsteking van het pancreas, waarbij in wisselende mate het pancreas zelf, de daar omliggende weefsels of andere orgaansystemen zijn aangedaan
  • Milde acute pancreatitis
  • - geassocieerd met minimale orgaandysfunctie en herstel zonder locoregionale of systemische complicaties
  • - histopathologisch correlaat van milde pancreatitis is oedeem
  • Ernstige acute pancreatitis
  • - geassocieerd met orgaanfalen en of locale complicaties, zoals necrose of abces
  • - histopathologisch correlaat van ernstige pancreatitis is necrose
  • Pancreatische necrose
  • - Diffuus of focaal gebied van avitaal pancreasparenchym, dat typsich geassocieerd is met peripancreatische vetnecrose
  • Vloeistof ophopingen
  • - Acute vloeistofophopingen treden vroeg op in het beloop van acute pancreatitis, zijn gelokaliseerd in of in de buurt van het pancreas en hebben geen wand van granulatie of bindweefsel
  • Pancreasabces
  • - Circumscripte intra-abdominale collectie van pus, meestal in de nabijheid van het pancreas, die weinig tot geen pancreasnecrose bevat
  • Peri-pancreatische vochtcollectie cq. pseudocyste
  • - Pancreasvochtcollectie omgeven door een wal van fibreus of granulomateus weefsel
  • - Vorming van een pseudocyste duurt vanaf het begin van de acute pancreatitis minstens vier weken
Naar boven

Oorzaak

  • G alstenen
  • E thanol
  • T rauma
  • S teroïden
  • M umps (Bof)
  • A utoimmuun
  • S chorpioenen beet
  • H yperlipidemie of H ypercalciëmie
  • E RCP
  • D rugs


Prevalentie van acute pancreatitis in Nederland wordt geschat op 16 per 100.000
Naar boven

Klinische presentatie

  • Anamnese:
  • - Acute bovenbuikpijn cq. epigastrio
  • - Misselijkheid
  • - Braken
  • - Koorts
  • - Systemische verschijnselen: tekenen van shock
  • Lichamelijk onderzoek:
  • - Icterus
  • - Drukpijn in epigastrio
  • - Soms peritoneale prikkeling
  • - Ileus
  • - Ascites
  • - Ecchymosen in flank (teken van Grey Turner)
  • - Ecchymosen para-umbilicaal (teken van Cullen)



Teken van Cullen


Teken van Grey Turner
Naar boven

Diagnostiek

  • Laboratorium diagnostiek
  • - Hb, Ht, leuco’s + diff, trombo’s, natrium, kalium, creat, ureum, magnesium, fosfaat, calcium, albumine, AF, yGT, ASAT, ALAT, LDH, bili, CRP, ABG, glucose, triglyceriden, INR-bloedgroep/rhesus
  • - Amylase of lipase: cut-off waarde 3x de bovengrens van normaal
  • - Urine amylase
  •  
  • Beeldvorming
  • - X-thorax
  • - Echo abdomen: aanwezigheid van galstenen en extra- of intrahepatische verwijding van galwegen?
  • - Contrast CT-scan bij iedere patiënt met een ernstige pancreatitis, bij voorkeur na 72 uur of bij verslechtering
Naar boven

Ernst van pancreatitis

  • - Klinische beoordeling van een ervaren arts om de ernst in te schatten is betrouwbaarder dan de verscheidene scoringsystemen
  • - Zorgvuldige en herhaalde inventarisatie van de toestand van een patiënt met acute pancreatitis met name in de eerste 48 uur is van klinisch van belang
  • - Scoringsystemen geven enige indicatie van de ernst en dien als richtlijn (Modified Glasgow Score of APACHE-II score)
  • - Acute ernstige pancreatitis of ziek zijn kan worden verwacht indien :
                   Orgaanfalen
                         en/of
                   CRP > 150
                         en / of
                   APACHE-II score > 8
  • - Anders : acute milde pancreatitis
  • - De APACHE-II score en de CRP als voorspellende factor hebben ten aanzien van de uiteindelijke diagnose een betrouwbaarheid van ongeveer 85%
  • - Hoogte van amylase is geen maat voor ernst pancreatitis
  • - Een verhoogde BMI van > 30/kg/m2 verhoogt het risico op een ernstig beloop


Pancreatitis Scoring (Modified Glasgow Score)
Variabele +0 +1
Leeftijd ≤ 55 > 55
Arteriële PaO2 (kPa) ≥ 8 (≥60 mmHg) < 8 (<60 mmHg)
Leukocyten (x 109/l) ≤ 15 > 15
Serum Calcium (mmol/L) > 16 ≤ 16
LDH (IU/L)
of
ASAT/ALAT (IU/L) 		≤ 600

> 200		 > 600

≤ 200
Serum Albumine (g/L) ≥ 32 < 32
Glucose (mmol/L) ≤ 10 > 10

Modified Glasgow Score ≥ 3: Acute ernstige pancreatitis
Modified Glasgow Score < 3: Acute milde pancreatitis

Note: Alleen Modified Glasgow Score gebruiken indien de waarden binnen 48 uur gemeten zijn na het begin van de eerste symptomen en indien de oorzaak alcohol of galstenen is.

APACHE-II SEVERITY OF DISEASE CLASSIFICATION SYSTEM

A: Fysiologie

APACHE-II SEVERITY OF DISEASE CLASSIFICATION SYSTEM
FYSIOLOGISCHE HOOG ABNORMALE ← RANGE → LAAG ABNORMALE
VARIABELE +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatuur (ºC) ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9
Pols (/min) ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39
Ademhalingsfrequentie (/min) ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
Gem. arteriële bloeddruk (mmHg) ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49
Hematocriet (%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20
Leukocyten (x 109/l) ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1
Serum Na (mmol/l) ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110
Serum K (mmol/L) ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5
Serum HCO3- (mmol/L) ≥52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 <15
Serum kreatinine (μmol/l) >300 175-300 125-175 55-125 <55
Oxygenatie (art. pO2) mm Hg) >70 61-70 55-60 <55
Arteriële pH ≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15

B: Leeftijd

Leeftijd in jaren Punten
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
>74 6

C: Chronisch ziekte

Criteria orgaaninsufficiëntie
Bewezen levercirrhose Chronische dialyse
Aangetoonde portale hypertensie Cardiovasculair lijden NYHA klasse IV
Gedocumenteerd leverfalen Immunosupressie: als gevolg van medicatie en/of ziekte
Chronische (restrictieve of obstructieve) longaandoening leidend tot functiebeperking

Bij ernstige chronische orgaan-insufficiëntie en/of immunosuppressie : + 5 punten

APACHE-II score = SOM van A + B + C
Naar boven

Beleid milde pancreatitis

  • - Opname afdeling
  • - Vitale parameters à 3 uur met streefdiurese >30cc p/u
  • - Ruim infuus (3L NaCl 0,9%) onder controle van vullingsstatus en electrolyten
  • - Pijnstilling
  • - Maagzuursecretieremmers ter preventie "stress ulcera" - start Omeprazol 2dd40mg
  • - Bij ileus → NMS en NPO
  • - Geen aanwijzingen dat enteraal voeden het beloop van pancreatitis ongunstig beïnvloedt
  • - Standaard enterale voeding en zorg voor voldoende aanbod aan calorieën
Naar boven

Beleid ernstige pancreatitis

  • - Beleid van milde pancreatitis
  • - Opname Intensive of Medium care
  • - Voeding bij ernstige pancreatitis bij voorkeur met duodenumsonde voorbij Treitz
  • - Antibiotica bij vermoeden geïnfecteerde pancreasnecrose blind starten na echogeleide diagnostische punctie
  • - Bij geïnfecteerde intra- of peripancreatische necrose en/of patiënten die onvoldoende reageren op maximale conservatie therapie → operatie
  • - Centraal staat het verwijderen van de necrose via laparotomie of via laparoscopie (in literatuur géén voorkeur voor een bepaalde type chirurgische behandeling)
Naar boven

Stroomdiagram