www.surgeryassistant.nl

Algemeen

- Incidentie: 13.000 nieuwe patienten per jaar
- 1 op de 3 is een rectumcarcinoom
- Iets vaker bij mannen dan bij vrouwen
- 90% van de patiënten is 55 jaar of ouder
- Bevolkingsonderzoek tussen de 55 en 75 jaar elke 2 jaar met immunochemische feces occult bloed test (iFOBT)

Klinische presentatie

Anamnese:
- Vage intermitterende buikpijn
- Gewichtsverlies
- Opgeblazen gevoel
- Misselijkheid en/of braken
- Ontlastingsfrequentie
- Ontlastingsconsistentie
- Noodzaak tot persen
- Evacuatieproblemen
- Bloed- of slijmbijmenging
- Loze of pijnlijke aandrang (tenesmi ad ani)

Risicofactoren:
- Familiair CRC
- Erfelijk CRC syndroom
- Inflammatoire darmziekten
- In het verleden poliepen of CRC

Lichamelijk onderzoek:
- Lengte & gewicht
- Abnormale zwelling van het abdomen
- Voorgaande operatie-littekens
- Hepato- of splenomegalie
- Tumoren in de buik
- Lymfadenopathie in de liezen
- Rectaal toucher: palpabele tumor, sfinctertonus

Diagnostiek Primaire tumor (T &N)

Voorkeur: Colonoscopie (met histologische bevestiging)
- Bij tumor: routinematig tatoeage markering (Oost-Indische inkt) plaatsen op 3 tot 4 plaatsen distaal van tumor in een submucosale kwaddel van 1 ml fysiologisch zout rondom in de darmwand
- Bij incomplete colonoscopie (5-20% van de gevallen) bij stenoserende tumor: binnen 3 maanden postoperatief een totale colonoscopie
- Niet correcte lokalisatie bij colonoscopie tussen de 11-21%
- Sensitiviteit: 79-100%
CT-colografie (virtuele colonoscopie)
- Geen colonoscopie mogelijk is
- Incomplete colonoscopie niet tot diagnose leidt
- Colonoscopie niet tot exacte tumor lokalisatie geleid heeft
- Sensitiviteit: 95-100% / Specificiteit 96-100%
MR-colografie
- Alternatief bij jonge patienten en zwangere vrouwen
- Sensitiviteit 100%
X-colon
- Sensitiviteit: 62% en 100%

Aanvullende beeldvorming rectumcarcinoom

Lokale stadiering
- Endorectale echografie (EUS): bij oppervlakkige tumoren voor differentiatie van T1 versus T2 tumoren
Sensitiviteit 94% (T1-2: 94%, T3: 90%, T4: 70%)
Specificiteit 86% (T1-2: 86%, T3: 75%, T4: 97%)
- MRI rectum: bij niet-oppervlakkige tumoren (T3 & T4)
Sensitiviteit 94% (T1-2: 94%, T3: 82%, T4: 74%)
Specificiteit 69% (T1-2: 69%, T3: 76%, T4 96%)
Primaire stadiering met MRI (T & N)
- Afstand van de anorectale junctie tot aan de distale tumor begrenzing
Laag = 0-5 cm vanaf de anale huid
Mid = 5-10 cm vanaf de anale huid
Hoog = 10-15 cm vanaf de anale huid
- Tumor lengte
- T & N stage
- Indien N+ - het aantal hoog suspecte metastatische klieren
- Aanwezigheid en aantal van suspecte extramesorectale klieren
- Eventueel aanwezigheid van de mesorectale fascie en kortste afstand van de tumor tot aan de mesorectale fascie, vrije (niet geïnvadeerde) mesorectale fascie indien de afstand tussen tumor en mesorectale fascie >1 mm is
- De circumferentiele locatie van de tumor in de rectum wand (e.g. lateraal, anterior, posterior)
- Eventueel aanwezigheid van extramurale vasculaire invasie (EMVI)
- Morphologisch aspect vd tumor (e.g. polypoid, mucineus , ulceratief, perforatie)

Klierstadiering (N)

N0	Afwezigheid van klieren in het mesorectum en extramesorectaal of klieren <5 mm zonder maligne morfologische kenmerken
N+	Aanwezigheid van klieren met diameter <5 mm, gecombineerd met alle drie maligne morfologische kenmerken Aanwezigheid van klieren met een diameter van 5–9 mm, gecombineerd met minstens 2 van de volgende maligne morfologische kenmerken - een irregulaire begrenzing - heterogene textuur - ronde vorm Aanwezigheid van klieren met een diameter van ≥9 mm
N1	De aanwezigheid van 1-3 klieren zoals genoemd onder N+
N2	De aanwezigheid van minstens 4 klieren zoals genoemd onder N+ is hoog voorspellend voor een N2 status
Nx	Alle overige gevallen (bijvoorbeeld indien geen beeldvorming is verricht)
NB	Bij twijfel tussen twee stadia moet het laagste stadium (N0) toegekend worden.

Restadiering 6-8 weken na CRT of na 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie met MRI (yT & yN)
- Afstand van de anorectal junctie tot aan de distale tumor begrenzing
- Tumor lengte
- Aan- of afwezigheid van residuele tumor
- Aan- of afwezigheid van fibrose
- yT-stage
- yN-stage en bij yN+ aantal hoog suspecte metastatische klieren zowel in het mesorectum als extramesorectaal
- Eventueel persisteren van invasie van de mesorectale fascie of evt tumorretractie en vrijgekomen fascie
- Kortste afstand tussen van de tumor tot aan de mesorectale fascie
- De circumferentiele locatie van de tumor in de rectum wand (e.g. lateraal, anterior, posterior)

Diagnostiek Metastasen (M)

Longen:
- X-thorax
- CT-thorax bij verdenking longmetastasen op X-thorax
Lever:
- Spiraal CT-abdomen/lever of MRI lever
CT: Sensitiveit 84% / Sensitiviteit 95%
MRI: Sensitiviteit 88% / Sensitiviteit 90%
- Bij twijfel over aanwezigheid of aard van leverlaesies: onderzoek herhalen na 3 maanden
Indien behandelbare levermetastasen:
- Overweeg FDG PET(-CT): aantonen / uitsluiten van eventuele extrahepatische metastasering
- In 13%-21% verandering van beleid
Puncties levermetastasen:
- Alleen puncteren, als histologische bevestiging van de diagnose noodzakelijk is voor het vaststellen van het behandelplan

TNM classificatie

Colorectaal carcinoom (UICC 8^ste editie 2016)

T - Primaire tumor
Tx	Primaire tumor kan niet beoordeeld worden
T0	Geen bewijs voor een primaire tumor
Tis	Carcinoma in situ: invasie van lamina propria ^A
T1	Tumor door muscularis mucosa tot in de submucosa
T2	Tumor door submucosa tot in de muscularis propria
T3	Tumor door muscularis propria tot in de serosa of in de niet-geperitonealiseerde pericolische of het perirectale weefsel
T4	Tumor groeit door in andere organen of structuren ^B,C,D en of perforeert het viscerale peritoneum
T4a	Tumor groeit door het viscerale peritoneum
T4b	Tumor groeit door in andere organen of structuren
N – Regionale lymfeklieren
Nx	Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0	Geen regionale lymfeklier metastasen
N1a	1 regionale lymfeklier met metastase
N1b	2 of 3 regionale lymfeklier met metastase
N1c	Deposities van metastasen (i.e. satellieten ^E) in de subserosa of in niet-geperitonealiseerd pericolisch of peri-rectaal weefsel zonder regionale lymfekliermetastasen
N2a	4 tot 6 regionale lymfeklier met metastase
N2b	7 of meer regionale lymfeklier met metastase
M – Metastasen
Mx	Metastasen kunnen niet worden beoordeeld
M0	Geen metastasen op afstand
M1a	Metastase op afstand beperkt tot 1 orgaan (lever, long, ovarium) of verre lymfeklieren zonder peritonele metastasen
M1b	Metastasen in meer dan 1 orgaan
M1c	Peritonitis carcinomatosa met of zonder andere orgaanbetrokkendheid

Stadium colorectaal carcinoom (UICC 8^ste editie 2016)

Stadium	pTNM
0	Tis,N0,M0
I	T1/T2,N0,M0
IIA	T3,N0,M0
IIB	T4a,N0,M0
IIC	T4b,N0,M0
IIIA	T1/T2, N1, M0 of T1, N2a, M0
IIIB	T3/T4a, N1, M0 of T2/T3, N2a, M0 of T1/T2 N2b, M0
IIIC	T4a, N2a, M0 of T3/T4a, N2b, M0 of T4b, N1/N2, M0
IVA	Elke T, Elke N, M1a
IVB	Elke T, Elke N, M1b
IVC	Elke T, Elke N, M1c

Opmerkingen:
A: Tis omvat kankercellen die zijn opgesloten in de mucosale lamina propria (intramucosaal) zonder extensie door de muscularis mucosa in de submucosa
B: Dringt binnen tot het viscerale peritoneum om het oppervlak te betrekken
C: Directe invasie in T4b omvat de invasie van andere organen of segmenten van de colorectum door middel van de serosa, zoals bevestigd bij microscopisch onderzoek, of voor tumoren in retroperitoneale of subperitoneale locatise, directe invasie van andere organen of structuren krachtens uitbreiding buiten de muscularis propria
D: Tumor die macroscopisch aan andere organen of structuren hecht, is geclassificeerd cT4B. Als er echter geen tumor aanwezig is in de adhesie, microscopisch, dan is de classificatie pT1-3, afhankelijk van de anatomische diepte van de invasie.
E: Tumordepositis (satellieten) zijn discrete macroscopische of microscopische knobbeltjes van kanker in het lymfdrainage gebied van het pericolische vetweefsel van een primair carcinoom dat zijn discontinu van de primaire en zonder histologisch bewijs van residuen lymfeklier of identificeerbare vasculaire of neurale structuren. Als een vaatwand identificeerbaar is op H&E, elastische of andere strain, moet het worden geclassificeerd als veneuze invasie (V1 / 2) of lymfatische invasie (L1). Evenzo, als neurale structuren identificeerbaar zijn, de laesie moet worden geclassificeerd als perineurale invasie (Pn1). De aanwezigheid van tumorafzettingen verandert de primaire tumor T-categorie niet, maar verandert de knooppuntstatus (N) in pN1c als alle regionale lymfeklieren negatief zijn voor pathologisch onderzoek.

Behandeling: Tis & T1 coloncarcinoom in poliep

Indicatie:
- Carcinoma in situ (pTis) in poliep
- pT1 in poliep

Behandeling:
- Endoscopische poliepectomie
- Endoscopische mucosale resectie (EMR)
- Endoscopische submucosale dissectie (ESD)
- Bij verdenking maligne poliep plaatsen van tatoeage, 2 cm distaal van de poliep of het litteken met een 2 tot 3-tal markeringen

Nabehandeling:
Laag risicopoliep - Radicale resectie:
- Resectiemarge >1 mm van goed of matig gedifferentieerd T1 coloncarcinoom zonder (lymf)angio-invasie
Hoog risico poliep - Aanvullende chirurgische resectie:
- Resectiemarge ≤1 mm
- Niet te beoordelen resectiemarge
- Postieve resectierand
- Piece meal resectie
- Slecht gedifferentieerd
- (Lymf)angio-invasie
- Sessiele morfologie
- Tumor budding (aanwezigheid van afzonderlijke cellen en kleine clusters van tumorcellen aan de rand van het invasieve carcinoom)

Afwegingen ^3-4

	Laag risico poliep	Hoog risico poliep
- Recidief carcinoom	0,6-1,9%	9,2-14,6%
- Lymfkliermetastasen	1,3-5,2%	9,0-21,8%
- Hematogene metastasen	0,8-1,2%	8,3-20,0%
- CRC gerelateerd overlijden	0,8-1,3%	6,5-21,9%

Follow-up:
- Endoscopische follow-up van het poliepectomie litteken 3 & 6 maanden ter beoordeling van de lokale radicaliteit
- Gevolgd door Coloscopie Surveillance Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Prognose

Overlevingspercentages bij TNM stadia ²
Stadium	1 jaar	2 jaar	3 jaar	4 jaar	5 jaar
1	92%	92%	89%	82%	76%
2	93%	84%	77%	68%	65%
3	82%	73%	67%	63%	58%
4	38%	12%	8%	8%	8%

Kaplan-Meier overlevingscurve bij TNM stadia

Follow-up

Follow-up schema stadium I-III

Tijd post-OK				Lichamelijk onderzoek	CEA	Echo lever	Colonoscopie	X-thorax (alleen bij rectum)
		2	weken	Normale post-op controle
		3	maanden		X		Indien onvolledige colonoscopie pre-operatief
		6	maanden	RT bij rectumcarcinoom	X	X
		9	maanden		X
1	jaar			RT bij rectumcarcinoom	X	X	Colonoscopie 1 jaar na resectie	X
1	jaar	3	maanden		X
1	jaar	6	maanden	RT bij rectumcarcinoom	X
1	jaar	9	maanden		X
2	jaar			RT bij rectumcarcinoom	X	X		X
2	jaar	3	maanden		X
2	jaar	6	maanden	RT bij rectumcarcinoom	X
2	jaar	9	maanden		X
3	jaar			RT bij rectumcarcinoom	X	X		X
3	jaar	6	maanden		X
4	jaar			RT bij rectumcarcinoom	X	X	Colonoscopie 3 jaar na eerste surveillance	X
4	jaar	6	maanden		X
5	jaar			RT bij rectumcarcinoom	X	X		X

Normaal CEA
- CEA waarde <5, zonder absolute stijging van 1 punt
- CEA > 5 dat niet meer dan 20% gestegen is.

Afwijkend CEA
- CEA <5 dat meer dan 1 punt gestegen is (absolute stijging)
- CEA >5 dat meer dan 20% gestegen is ten opzichte van de vorige meting

Diagnostiek
Normaal CEA
- Volgens follow-up schema CRC
Afwijkend CEA
- Nieuwe CEA bepaling over 4-6 weken
- Indien dan weer een stijging >20%: CT Thorax/abdomen
- Indien geen verdere stijging: door met follow-up
- Indien het CEA zeer fors stijgt (>100%) kan de chirurg besluiten gelijk beeldvormende diagnostiek te doen

Flowchart CEA-watch

CEA >20% stijging vergeleken met vorige meting

CEA > 5 ug/ml CEA < 5 dat meer dan 1 punt gestegen is (absolute stijging)		Normale follow-up volgens CEA-watch

Nieuw CEA over 4-6 weken Indien: CEA >20% stijging vergeleken met CEA 4-6 weken

CT-thorax/abdomen

Follow-up schema stadium IV

1ste 2 jaar elke 4 maand een CT thorax/abdomen + CEA
Vanaf 3e jaar elke 6 maand een CT thorax/abdomen + CEA
Na 5 jaar beëindigen controles.

fu volgens schema (6 mnd -12 mnd, 18 mnd, 24 mnd – 3 – 4 – 5 jaar postoperatief met cea, ca 19.9 en ct lever).

Screening

Gezond persoon of een persoon met een microsatelliet stabiele (MSS) CRC
Doorverwijzen indien in de familie-anamnese sprake is van minimaal één van de volgende kenmerken	- Eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom of - Eerstegraads familielid met endometriumcarcinoom <50 jaar, indien dit aangedane familielid zich zelf niet wil of kan laten verwijzen
	- Drie of meer (eerste- of tweedegraads) familieleden alle <70 jaar met CRC of - Drie of meer (eerste- of tweedegraads) familieleden alle <70 jaar met Lynch syndroom geassocieerde maligniteit, zoals van de baarmoeder maag dunne darm galgangen eierstokken hogere urinewegen talgklieren
	- Mutatie in één van de mismatch repair genen in de familie
Patiënt met colorectaal carcinoom
Doorverwijzen indien patiënt voldoet aan minimaal één van de volgende criteria	- <50 jaar
	- Eerstegraads familielid bij één van beiden vastgesteld <50 jaar met CRC of - Eerstegraads familielid bij één van beiden vastgesteld <50 jaar met Lynch syndroom geassocieerde maligniteit, zoals van de baarmoeder maag dunne darm galgangen eierstokken hogere urinewegen talgklieren
	- Een tweede CRC <70 jaar
	- De combinatie van CRC en een met Lynch syndroom geassocieerde maligniteit (gelijktijdig of na elkaar) <70 jaar.
	- Twee of meer (eerste- of tweedegraads) familieleden met CRC of een met Lynch syndroom geassocieerde maligniteit, bij allen <70 jaar.
Patiënt met een adenoom in het colon met hooggradige dysplasie <40 jaar
Altijd doorverwijzen
Patiënt met een endometriumcarcinoom <50 jaar
Altijd doorverwijzen

Complicaties

Colonoscopie met of zonder poliepectomie
- Complicaties overall: 2,8 per 1000 procedures (tot 8.8 per 1000 bij hogere leeftijd en comorbiditeit)
- Perforatie: 0,5 per 1000 procedures
- Nabloeding: 2,6 per 1000 procedures
- Discomfort in 5-25 %, infectie / post poliepectomie syndroom
Risico reguliere sedatie tijdens colonoscopie (Dormicum / Fentanyl):
- Cardiopulmonaal (hypoxemie, ademdepressie, tensiedaling, aritmieën, aspiratie en aspiratie pneumonie) 2 tot 5,4 per 1000
- Mortaliteit ten gevolge van cardiopulmonale complicaties 0,3 tot 0,5 per 1000

Referenties

1. Landelijke werkgroep Gastro Intestinale Tumoren - Colorectaal carcinoom 3.0 - 07-11-2014
2. Kristian E. Storli, Karl Søndenaa, Ida R. K. Bukholm, Idunn Nesvik, Tore Bru, Bjørg Furnes, Bjarte Hjelmeland, Knut B. Iversen, and Geir E. Eide Overall survival after resection for colon cancer in a national cohort study was adversely affected by TNM stage, lymph node ratio, gender, and old age - Int J Colorectal Dis. 2011 Oct; 26(10): 1299–1307.
3. Di Gregorio C, Bonetti LR, de Gaetani C, Pedroni M, Kaleci S, Ponz de Leon M. Clinical outcome of low- and high-risk malignant colorectal polyps: results of a population-based study and meta-analysis of the available literature. - Intern Emerg Med. 2014 Mar;9(2):151-60.
4. Benizri EI, Bereder JM, Rahili A, Bernard JL, Vanbiervliet G, Filippi J, Hébuterne X, Benchimol D.Additional colectomy after colonoscopic polypectomy for T1 colon cancer: a fine balance between oncologic benefit and operative risk. - Int J Colorectal Dis. 2012 Nov;27(11):1473-8.
3.

Colorectaalcarcinoom