Hemorroiden

>Abdominal / Oncological Surgery >HemorroidenAuthor: J. Sprakel - Latest update: 07-10-2015
Naar boven

Algemeen

  • Hemorroiden:
  • - Verwijde en gestuwde delen van de haemorrhoïdale plexus rond de anus
  •  
  • Voorkomen:
  • - 30% van de Westerse bevoling 1
  •  
  • Soorten:
  • - Uitwendig (verzorgd door de aa. haemorrhoidalis superior en media)
  • - Inwendig (boven de linea dentata, verzorgd door aa. anales)
  •  
  • Voorkeursplaatsen in steensnedeligging:
  • - Rechts op 7-10 en 11-12 uur
  • - Links op 3-5 uur
Naar boven

Klinische presentatie

  • Anamnese:
  • - Helderrood bloedverlies
  • - Prolapsgevoel
  • - Jeuk of ongemak, bemoeilijkte hygiëne
  • - Lekkage van vocht (soiling)
  • - Pijn (getromboseerd hemorroïd)
  • Risicofactoren:
  • - Obstipatie
  • - Diarree
  • - Staande beroepen
  • - Zwangerschap
  • - Afwezige kleppen in de haemorrhoidale veneuze plexus
Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • Inspectie:
  • - Uitwendige hemorroïd
  • - Trombose
  • - Prolaberend hemorroïd bij persen
  • Rectaal toucher:
  • - Met name om andere pathologie uit te sluiten
  • - Hemorroïden zijn in principe niet palpabel
Naar boven

Classificatie

Klinische indeling van de inwendige haemorrhoïden:
Graad 1 Bloeding zonder pijnklachten, slechts met proctoscoop of rectoscoop zichtbare zwelling boven de linea anopectinea.
Graad 2 Prolaps van aambei bij persen tot voorbij linea dentata, die spontaan weer verdwijnt; pijnlijke prolaps na defaecatie.
Graad 3 Grote gestuwde haemorrhoïden, in verbinding met uitwendige, uitpuilend bij staan en lopen; risico op strangulatie en forse bloeding.
Graad 4 Niet meer reponibele haemorrhoïden (anaalprolaps).
Naar boven

Conservatieve behandeling

  • Algemene adviezen:
  • - Meer lichaamsbeweging
  • - Vezelrijk dieet
  • - Regulering van de stoelgang
  • - Voorzichtig reinigen
  • Medicamenteus:
  • - Macrogol preparaten of psylliumzaad
  • - Locale zalven: effectiviteit is niet aangetoond
  • - Overwegen lidocaïne zalf en/of diltiazem zalf
  • Prognose:
  • - Klachten verminderen bij >50% van de patiënten na conservatieve behandeling 2
Naar boven

Operatieve behandeling

Rubberbandligering (RBL): Bij RBL wordt met behulp van een proctoscoop en een zuigbuis het rectumslijmvlies net proximaal van het hemorroïdale weefsel opgezogen. Om dit slijmvlies wordt vervolgens een rubber bandje geplaatst, waardoor strangulatie optreedt. Er kunnen meerdere bandjes geplaatst worden. Het effect van RBL berust op twee peilers. Ten eerste zouden aanvoerende arteriële takken naar het hemorroïdale weefsel worden onderbroken, waardoor het hemorroïdale weefsel slinkt. Ten tweede wordt het hemorroïd door het plaatsen van het bandje en de daarop volgende littekencontractie omhooggetrokken.

Hemorroïdectomie:De hemorroïdectomie is een operatie die onder algehele of spinale anesthesie wordt uitgevoerd. De patiënt ligt in beensteunen, waarna een anale spreider wordt ingebracht. Er wordt een incisie gemaakt op de overgang van huid naar slijmvlies, waarna het hemorroïd tot voorbij de linea dentata wordt losgemaakt van het onderliggende weefsel. Na het plaatsen van een ligatuur wordt het hemorroïdale weefsel verwijderd. Bij de gangbaarste techniek, die volgens Milligan en Morgan, wordt de wond opengelaten. Bij de techniek volgens Ferguson wordt het hemorroïd zoveel mogelijk van het slijmvlies losgeprepareerd en wordt de wond in het slijmvlies gesloten met hechtingen.

Dopplergeleide ligering van hemorroïdale arteriën (DG-HAL): DG-HAL werd in 1995 geïntroduceerd. De operatie wordt meestal onder algehele of spinale anesthesie uitgevoerd. De patiënt wordt in beensteunen gelegd, waarna een speciale proctoscoop met daarin een doppler-probe wordt ingebracht. Met deze probe kunnen de aanvoerende arteriële takken naar het hemorroïdale weefsel worden geïdentificeerd. In de huls van de proctoscoop, net boven de probe, bevindt zich een luikje. Door dit luikje kan de chirurg de arteriële takken met hechtingen ligeren (figuur 1a). De gedachte achter de techniek is dat hemorroïdaal weefsel slinkt als de arteriële aanvoer onderbroken wordt. Tegenwoordig wordt DG-HAL vaak gecombineerd met een hemorroïdopexie. Bij dat laatste wordt prolaberend hemorroïdaal weefsel door middel van een voortlopende hechting omhooggetrokken

Geniete anopexie: In 1998 werd de geniete anopexie geïntroduceerd. Deze operatie is in de dagelijkse praktijk beter bekend onder haar Engelse naam ‘stapled anopexy’. De ingreep vindt plaats onder algehele of spinale anesthesie. De patiënt wordt in beensteunen gelegd, waarna een proctoscoop wordt ingebracht. Twee centimeter boven de bovengrens van het hemorroïdale weefsel wordt het rectumslijmvlies met een tabakszakhechting in een circulair nietapparaat getrokken (figuren 2a en 2b). Als het nietapparaat wordt afgevuurd wordt een ring slijmvlies van circa 1 cm breed gereseceerd en worden de slijmvliesranden door het apparaat met nietjes aan elkaar gehecht (figuur 2c). Het resultaat van de operatie zou berusten op twee peilers. Ten eerste zou de arteriële aanvoer naar het hemorroïdale weefsel worden onderbroken. Ten tweede wordt het hemorroïdale weefsel naar proximaal omhooggetrokken, terug in zijn oorspronkelijke positie.

Dopplergeleide ligering van hemorroïdale arteriën (DG-HAL)


Geniete anopexie / PPH / Longo-procedure


Naar boven

Referenties

1. Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ. 2008;336:380-3.
2. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, Mills E, et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004649