www.surgeryassistant.nl

Algemeen

Het betreft hier de richtlijn over het goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom.
Goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom (folliculair epitheel) (80-85%):
- Papillair carcinoom
- Folliculair carcinoom / Hürthle cel carcinoom
- Verhouding papillair : folliculair van 4:1
- Incidentie: man 2/100.000 per jaar - vrouw 4,5/100.000 per jaar

Ongedifferentieerd schildkliercarcinoom (15-20%):
- Medullair carcinoom - C-cellen (5-10%)
- Anaplastisch/ongedifferentieerd carcinoom (6%)

Kliniek

Kenmerken die meer voorkomen bij maligniteit:
- Nieuwe nodus of een die duidelijk toeneemt in grootte
- Nodus bij een positieve familie-anamnese voor schildkliercarcinoom
- Nodus bij patienten met bestraling van de hals in de voorgeschiedenis met name op jeugdige leeftijd
- Nodus bij patienten <20 of >60 jaar en speciaal bij mannen
- Onverklaarde heesheid en verandering van stem geassocieerd met een struma
- Cervicale lymfadenopathie (met name diep cervicaal of supraclaviculair)
- Stridor (laat symptoom)

Lichamelijk onderzoek:
- Afwijking meestal >1,5cm
- Enkelvoudig of multinodulair struma
- Fixatie van solide nodus aan de omgeving
- Pathologische lymfeklieren

Diagnostiek

Laboratorium onderzoek
- TSH-bepaling (afwijkend --> verwijzing internist-endocrinoloog)
Echo hals + US-FNAC
- Echogeleide Fine Needle Aspiration Cytology (US-FNAC) (in 8-20% van de gevallen onvoldoende materiaal) ^1-4
- Bij onvoldoende materiaal herhaal echogeleide FNAC (in 3-4% van de gevallen onvoldoende materiaal) ^2,3,5
Immuuncytochemie
- Over het algemeen geen indicatie
- Bij DD schildkliercarcinoom of lymfoom (LCA, thyreoglobuline en TTF1)
- Aantonen/uitsluiten medullair schildkliercarcinoom (clacitonine, CEA, thyreoiglobuline)
Histologisch naaldbiopt:
- Over algemeen geen aanvullende waarde boven cytologie
- Alleen bij sterke verdenking op anaplastisch carcinoom
Incidentaloom schildklier (niet palpabele nodus)

- Bij echografie:	Geen routinematige diagnostiek
- Bij CT of MRI:	Geen routinematige diagnostiek
- Bij FDG-PET(/CT):	FNAC bij verhoogd TSH
- Redenen om wel diagnostiek te verrichten:	1. Ongerustheid bij patient
	2. Combinatie van beeldvormende parameters die voor de onderzoeker reden zijn om voor nadere diagnostiek te kiezen

Bethesda classificatie

Bethesda classificatie voor schildklier cytologie ^6-7

Bethesda	Categorie	Beschrijving	Kans op maligniteit	Management suggesties
1	Niet-diagnostisch	- Cyste-inhoud - Acellulair preparaat - Overig (klontering, bloed; tevens < 6 groepen van 10 duidelijke folliculaire cellen, gedegenereerde, slecht kleurende folliculaire cellen)	1-4%	Herhalen FNAC met echografie
2	Benigne	- Benigne folliculaire nodus (adenomatoid, hyperplastisch, colloid, etc) - Lymfocytaire (Hashimoto) thryreoiditis - Granulomateuze (subacute) thryreoiditis	0-3%	Klinische follow-up
3	AUS-FLUS	- Atypie of folliculaire laesie van onzekere betekenis	5-15%	Herhalen FNAC met echografie
4	Folliculaire neoplasie	- Verdacht voor folliculaire neoplasie - Specificeer bij Hürthle cel (oncocytair) type	15-30%	Diagnostische hemithyreoidectomie
5	Verdacht voor maligniteit	Verdacht voor: - papillair schildkliercarcinoom - medullair schildkliercarcinoom - metastase - maligne lymfoom	60-75%	Diagnostische hemi- / Totale thyreoidectomie
6	Maligne	- Papillair schildkliercarcinoom - Slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom - Medullair schildkliercarcinoom - Ongedifferentieerd (anaplastisch) schildkliercarcinoom - Plaveiselcelcarcinoom - Metastase - Non-Hodgkin lymfoom	97-99%	Totale thyreoidectomie

TIRADS

TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System-classification) classificatie wordt gebruikt in radiologische verslaglegging ^8-9

TI-RADS	Beschrijving	Advies	Kans op maligniteit
0	Onvolledig onderzoek	Nieuwe beeldvorming of vergelijking met voorgaand onderzoek noodzakelijk.
1	Normaal schildklierweefsel	Geen afwijkingen aantoonbaar
2	Benigne laesie	Er wordt een benigne afwijking gezien
3	Waarschijnlijk benigne laesie	Waarschijnlijk benigne laesie. Aanvullende punctie of een controle na 6 maanden.	<5%
4A	Mild verdacht	Waarschijnlijk maligne laesie. Aanvullende punctie moet verricht worden.	5% - 10%
4B	Matig verdacht	Waarschijnlijk maligne laesie. Aanvullende punctie moet verricht worden.	10% - 80%
4C	Ernstig verdacht	Waarschijnlijk maligne laesie. Aanvullende punctie moet verricht worden.	10% - 80%
5	Waarschijnlijk maligne laesie	Zeer verdacht voor maligniteit. Aanvullende punctie moet verricht worden.	>80%
6	Biopsie bewezen maligniteit	Bijv. bij beeldvorming ter beoordeling effect neoadjuvante therapie.	100%

TNM-classificatie & pTNM classificatie

TNM classificatie voor papillair en folliculair schildkliercarcinoom

T - primaire tumor		N - Regionale lymfeklieren		M - Afstandsmetastasen
Tx	Primaire tumor kan niet worden geidentificeerd	Nx	Regionale lymfeklieren kunnen niet worden geidentificeerd
T0	Geen aanwijzingen voor een primaire tumor	N0	Geen aanwijzingen voor regionale lymfekliermetastasen	M0	Geen afstandsmetastasen
T1a	Tumor <1cm, gelimiteerd tot de schildklier	N1a	Lymfekliermetastase in level VI (pre- en paratracheaal, inclusief prelaryngeaal en Delphian lymfeklieren	M1	Afstandsmetastasen
T1b	Tumor >1cm en <2cm, gelimiteerd tot de schildklier	N1b	Lymfekliermetastasen in andere unilaterale, bilaterale of contralaterale cervicale of bovenste medistainale lymfeklieren
T2	Tumor >2cm en <4cm, gelimiteerd tot de schildklier
T3	Tumor >4cm, gelimiteerd tot de schildklier of met minimale uitbreiding extra-thyroidaal (e.g. uitbreiding in sternothyroidale spier of perithyroidale weke delen)
T4a	Tumor groeit buiten schildklier en groeit in één van de volgende structuren: subcutane weke delen, larynx, trachea, oesophagus, n. laryngeus recurrens (tak van n. vagus)
T4b	Tumor groeit in pre-vertebrale fascie, mediastinale vaten of omhult de carotis

Alle anaplastische carcinomen zijn T4 tumoren
T4a	Tumor van elke grootte, gelimiteerd tot de schildklier
T4b	Tumor van elke grootte, met groei buiten de schildklier

Behandeling

(Diagnostische) Hemithyreodectomie:
- Bethesda 4 & 5
- Papillair schildkliercarcinoom <1 cm zonder aanwijzingen op lymfekliermetastasen
Totale thyreodectomie gevolgd door ¹³¹I:
- Bethesda 5 & 6
- Niet radicale resectie na hemithreodectomie
- Multifocaal papillair carcinoom in het hemithyreoidectomie preparaat
- Patienten met verhoogde kans op schildkliermaligniteit in contralaterale schildklierkwab
- Minimaal invasief folliculair carcinoom (MIFC)

Referenties

1. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, et al.Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11):4924-7.
2. Al Maqbali T, tedla M, Weickert MO, Mehanna H. Malignancy risk analysis in patiënts with inadquate fine needle aspiration cytology (FNAC) of the thyroid. PloS ONE 2012; 7(11): e49078.
3. Chow LS, Gharib H, Goellner JR, van Heerden JA.Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology: management dilemmas.Thyroid 2001; 11(12)1147-1151.
4. Choi YS, Hong SW, Kwak JY, Moon HJ, Kim EK Clinical and ultrasonographic findings affecting nondiagnostic results upon the second needle aspiration for thyroid nodules. Ann Surg Oncol 2012; 19: 2304-2309.
5. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998; 8(1):15-21.
6. Rossi ED, Raffaelli M, Mule A, Zannoni GF, Pontecorvi A, Santeusanio G, Minimo C, Fadda G. Relevance of immunohistochemiostry on thin-layer cytology in thyroid lesions suspicious for medullary carcinoma. A case-control study. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2008; 16: 548-553.
7. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017 Nov;27(11):1341-1346.
8. Horvath E, Majlis S, Rossi R et-al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009;94 (5): 1748-51.
9. Kwak JY, Han KH, Yoon JH et-al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260 (3): 892-9.
1.

Schildkliercarcinoom