Definities

Appendicitis acuta:	Acute ontsteking van de appendix, met algemene ziekteverschijnselen als koorts en anorexie en tekenen van locale peritonitis
Flegmoneuze appendicitis:	Appendicitis zonder tekenen van gangreen of perforatie
Gangreneuze appendicitis:	Appendicitis met necrose van (een deel van) de appendix
Geperforeerde appendicitis:	Appendicitis met perforatie, o.b.v. necrose
Appendiculair infiltraat:	Palpabele weerstand in rechter fossa iliaca zonder verschijnselen van peritonitis
(Peri-)appendiculair abces:	Vochtcollectie met abces kenmerken zichtbaar op echografie of CT

Pathofysiologie

Appendicitis acuta is een ontsteking van de appendix vermiformis van het coecum. Appendicitis ontstaat doordat het lumen van de appendix wordt afgesloten door zwelling van de lymfoïde weefsels in de wand of afsluiting door een faecoliet. De obstructie leidt tot distentie, bacteriële overgroei, inflammatie, een gecompromiteerde circulatie van de wand en uiteindelijk ischemie. Onbehandeld kan de ischemie leiden tot necrose van de appendixwand met als gevolg een perforatie en peritonitis. Wanneer de perforatie wordt afgedekt door bijvoorbeeld het omentum blijft de ontsteking gelokaliseerd en kan zich een appendiculair abces en / of infiltraat ontwikkelen. Door distentie van de appendixwand is er aanvankelijk sprake van viscerale pijn. Deze pijn is moeilijk te lokaliseren en wordt vaak aangegeven rond de navel. Wanneer de ontsteking vordert en het peritoneum wordt geprikkeld is de pijn beter te lokaliseren. Deze bevindt zich dan vaak rechts onder in de buik, ter plaatse van McBurney.

Anamnese

• - Pijn rechts onder in de buik, continue aanwezig
• - Klassiek beginnend rond de navel, migrerend naar rechter onderkwadrant
• - Duur en aard van de pijn
• - Misselijkheid en braken (bij 75% aanwezig, braken stopt vaak)
• - Anorexie, ontbreken hiervan maakt appendicitis minder waarschijnlijk
• - Koorts kan aanwezig zijn maar is niet vereist
• - Voorgeschiedenis (eerdere operaties)

Lichamelijk onderzoek

• - Pijn bij percussie abdomen
• - Loslaatpijn abdomen
• - Defènse musculaire
• - Punctum maximum t.p.v. McBurney
• - Infiltraat palpabel? (matig betrouwbaar vast te stellen bij lichamelijk onderzoek)

Diagnostiek

Conservatieve behandeling

• Indicatie:
• - Appendiculair infiltraat
• - Abcesvorming

• Keuze van therapie:
• - Conservatieve behandeling heeft een redelijk acceptabel succes percentage.
• - In een gerandomiseerde studie herstelde 86% van de conservatief behandelde patiënten.
• - 14% werd binnen 24 uur alsnog geopereerd.
• - 14% van de conservatief behandelde patiënten ontwikkelde binnen een jaar een recidief.

• Behandeling:
• - Breedspectrumantibiotica iv (zoals A ugmentin 4dd1200mg iv)
• - Bij abcesvorming: percutane drainage

• Follow-up:
• - Eenmalig na 4-6 weken
• - Bij oudere patienten met een appendiculair infiltraat wordt aanbevolen na 6 weken een colonscopie te verrichten om een maligniteit uit te sluiten.

Operatieve behandeling

• Indicatie:
• - Appendicits acuta

• Keuze van therapie:
• - Open appendectomie leidt tot een lager percentage intra-abdominale abcessen (0,6 vs. 1,6%).
• - Laparoscopische appendectomie (voorkeur( kent een lager percentage wondinfecties (3,6 vs 7,3%) ²
• - Laparoscopische appendectomie leidt tot 70% minder adhesies t.o.v. een open appendectomie.

• Behandeling:
• - Laparoscopische appendectomie (voorkeur) ²
• - Open appendectomie via wisselsnede

• Antibiotische behandeling bij geperforeerde appendicitis (volwassenen):
• - Gedurende 5 dagen: 3dd Kefzol (cefazoline) 1000mg intraveneus + 3dd Flagyl (metronidazol) 500mg intraveneus
• - Indien overzetten naar oraal op A ugmentin 3dd 625 mg oraal
•  
• Antibiotische behandeling bij geperforeerde appendicitis (kinderen):
• - Gedurende 5 dagen Kefzol (cefazoline) + Flagyl (metronidazol) op basis van gewicht:
• - Flagyl: 1 maand tot 18 jaar: 30 mg/kg/dag in 3 doses , max: 4g/dag
• - Kefzol: 1 maand tot 18 jaar: 100 mg/kg/dag in 3 - 4 doses , max: 6g/dag
•  

• Follow-up:
• - Eenmalig na 10-14 dagen om hechtingen te verwijderen en PA-uistlag te vertellen
• - Bij oudere patienten met een appendiculair infiltraat wordt aanbevolen na 6 weken een colonscopie te verrichten om een maligniteit uit te sluiten.

Complicaties

• - Perforatie
• - Peritonitis
• - Intra-abdominaal abces
• - Sepsis

Prognose

• - Na appendectomie is de kans op een recidief appendicitis verwaarloosbaar klein.
• - Na een appendiculair infiltraat is bij 5% van de patiënten na 4 jaar follow-up een appendectomie vanwege recidief appendicitis nodig.
• - Na 30 jaar follow-up na open appendectomie is de kans op relaparotomie wegens strengileus 1,3%.
• - Na een geperforeerde appendicitis is de kans op tubaire pathologie verhoogd met mogelijke subfertiliteit als gevolg.

Appendiculair infiltraat
Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat is het routinematig verrichten van appendectomie à froid niet geïndiceerd. Bij 5% van de patiënten is na een follow-up van 4 jaar een appendectomie nodig vanwege recidief appendicitis. Appendectomie na een doorgemaakt infiltraat gaat gepaard met een complicatie percentage van 6-23%. Appendicoliet geeft een grotere kans op recidief circa 22%.

Referenties

• 1. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis (2010) Link
• 2. van Rossem CC, Bolmers MD, Schreinemacher MH, van Geloven AA, Bemelman WA; Snapshot Appendicitis Collaborative Study Group. Prospective nationwide outcome audit of surgery for suspected acute appendicitis.Br J Surg. 2016 Jan;103(1):144-51. doi: 10.1002/bjs.9964. Epub 2015 Oct 28.