www.surgeryassistant.nl

Inleiding

- Dit protocol heeft alleen betrekking op acute linkszijdige diverticulitis
- Onderscheid maken tussen linkzijdige en rechtszijdige diverticulitis

Definities

Divertikel:	Uitstulping van de darmwand in de buikholte, ontstaan door zwakke plek vasa recta die de darmwand penetreren en de mucosa van bloed voorzien.
Diverticulosis coli:	Aanwezigheid divertikels in het colon zonder symptomatologie
Ongecompliceerde diverticulitis coli:	Ontsteking van één of meerdere divertikels zonder abcedering of perforatie
Gecompliceerde diverticulosis coli:	Diverticulitis met abces, perforatie of fistelvorming
Recidiverende diverticulitis:	Terugkerende diverticulitis met (chronische) pijnklachten, strictuurvorming en obstructie. Valt onder gecompliceerde diverticulitis
Divertikelbloeding:	Bloeding uit een divertikel door erosie luminale zijde divertikel van vasa recta resulterend in arteriële bloeding met ernstig rectaal bloedverlies

Diagnostiek

Kliniek:

- Vage buikpijn
- Buikkrampen
- Wisselend ontlastingspatroon (hevige diarree tot ernstige obstipatie)
- Koorts
- Opgezette buik
- Misselijkheid, soms met braken,
- Bloed en/of slijmverlies uit de anus

Trias:

1. Pijn in de linker onderbuik bij lichamelijk onderzoek
2. Afwezigheid van braken
3. CRP > 50 mg/l
Beeldvorming kan bij deze patiënten achterwege worden gelaten, mits er geen verdenking is op een gecompliceerde diverticulitis

Beeldvorming:

- Echografie het onderzoek van eerste keuze
- Bij een negatieve of inconclusieve echografie is een CT scan geïndiceerd
- Bij ernstig zieke patiënten en bij patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis is een CT scan onderzoek van eerste keuze

Classificatie

Gemodificeerde Hinchey classificatie van acute diverticulitis		Begeleidende CT bevindingen naar Kaiser et al
Stadium 0	Klinisch milde diverticulitis	Divertikels met of zonder wandverdikking van het colon
Stadium 1a	Pericolische ontsteking en flegmoneuze ontsteking	Wandverdikking van het colon met veranderingen van het pericolische vetweefsel
Stadium 1b	Abcesvorming (<5cm) in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces	Veranderingen zoals bij stadium 1a + pericolische of mesocolische abcesvorming
Stadium 2	Intra-abdominaal abces, abces in het kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces	Veranderingen zoals bij stadium 1a + abcesvorming op afstand (meestal in het kleine bekken of interloop abcessen
Stadium 3	Gegeneraliseerde purulente peritonitis	Vrije lucht met lokaal of gegeneraliseerd vrij vocht en mogelijke verdikking van het peritoneum
Stadium 4	Faecale peritonitis	Zelfde bevidningen als bij stadium 3

Beleid in acute fase

- Start antibiotica bij algemeen ziek zijn:
* Temperatuur >38,5^oC
* Zieker worden
* Klinische verdenking op bacteriemie/sepsis
* Bij immuungecompromitteerde patiënten
* Bij NSAID gebruik
- Bij geen passagestoornissen: normale voeding
- Strikte bedrust is niet nodig
- Staken NSAIDs (i.v.m. kans op perforatie of bloeding)
- Adequate pijnstilling, terughoudend met morfinomimetica bij passagestoornissen
- Abces < 4-5 cm: primair conservatief met breedspectrum antibiotica
- Abces > 4-5 cm: percutane drainage, indien niet mogelijk behandelen met antibiotica
- Operatieve therapie: gecompliceerde acute diverticulitis Hinchey III en IV
* Resectie en primaire anastomosering de voorkeur boven een Hartmann procedure.
* Het aanleggen van een deviërend ileostoma kan de gevolgen van een eventuele naadlekkage verminderen, echter alleen als het colon ontledigd is
* Bij Hinchey III overwegen: laparoscopische peritoneale lavage gecombineerd met intraveneuze antibiotica

Beleid op langere termijn

- Het is raadzaam de patiënt die een episode van diverticulitis heeft doorgemaakt uitleg te geven over de recidiefkans, waarbij aannemelijk is dat ongeveer een kwart van de patiënten een recidief krijgt.
- Indicaties voor een electieve sigmoidresectie zijn obstructie, fistelvorming, persisterende klachten na een doorgemaakte episode van diverticulitis of blijvende twijfel over de mogelijkheid van een coloncarcinoom.
- Na een episode van diverticulitis is een coloscopie alleen geïndiceerd bij patiënten met persisterende klachten ter uitsluiting van een carcinoom of inflammatoir darmlijden. Er is geen indicatie voor routinematig endoscopisch onderzoek na een doorgemaakte diverticulitis.
Er zijn weliswaar geen aanwijzingen zijn dat patiënten na diverticulitis een verhoogd risico hebben op coloncarcinoom maar met een CT kan een eventuele verkeerde diagnose worden gesteld waarbij een maligniteit niet met zekerheid is uit te sluiten. Bij twijfel over de diagnose zal een coloscopie wel zeer laagdrempelig moeten worden verricht. Uiteraard kunnen persisterende klachten of darmwandverdikking, waarbij een maligniteit radiologisch niet is uit te sluiten, hiertoe aanleiding geven.

Preventie

- Geef voorlichting over risicofactoren voor het krijgen van een diverticulosis:
o Vezelarme voeding.
o Hoge inname van rood vlees.
o Weinig lichaamsbeweging.
o Stoppen met roken
o Alcoholgebruik (meer dan 30 gram per dag).
- Adviseer gewichtsvermindering en meer lichaamsbeweging.
- Geef uitleg over recidiefkans: waarschijnlijk krijgt ongeveer een kwart van de patiënten een recidief

Stroomdiagram

Beleid diverticulitis
1. Normaal mobiliseren op geleide van klachten
2. Normale voeding bij niet stenoserende klachten (N+, V+, obstipatieklachten)
3. Stop NSAIDs
4. Adequate pijnstilling
5. AB gebruik (Tazocin 3dd4.5gr iv)
         a. Algemeen ziek(er worden), sepsis, temp > 38 C, immuungecompromitteerde patienten, NSAID gebruik
        b. Abces tgv diverticulitis <4-5cm
        c. Abces tgv diverticulitis >4-5cm welke niet percutaan te draineren is
6. Percutane drainage van abces >4-5cm
7. Operatief ingrijpen bij Hinchey 3-4

Referenties

1. Landelijke multidisciplinaire klinische richtlijn "Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon", Nederlandse vereniging voor Heelkunde(Richtlijn Diverticulitis)