Peri-ampullaire tumoren

>Abdominale / Oncologische chirurgie >Peri-ampullaire tumorenAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 02-07-2015
Naar boven

Algemeen

  • Peri-ampullaire tumoren:
  • 1. Pancreaskop
  • 2. Papil van Vater
  • 3. Distale galwegen
  • 4. Duodenum
  • Demografie:
  • - Incidentie per 100.000 voor personen jonger dan 50 jaar: 0,5 - 3,6
  • - Incidentie per 100.000 voor personen ouder dan 75 jaar 55,9 - 89,2
  • - Voornamelijk oudere patienten: mediane leeftijd tussen 70-74 jaar
  • - Verhouding man/vrouw: 1,5:1
  • - Mediane overleving zonder therapie: 4 tot 6 maanden
  • - 5-jaaroverleving na chirurgie: 10 à 20%
  • - % in aanmerking voor chirurgie: 20%
Naar boven

Klinische presentatie

  • Anamnese:
  • Aspecifieke klachten:
  • - Anorexie
  • - Vermagering
  • - Pijn in epigastrio of rugpijn
  • - Misselijk en braken
  • - Vaak delay van 4 maanden
  •  
  • Specifieke klachten:
  • - (Koliek) Pijnloze obstructie icterus
  • - Jeuk
  • Lichamelijk onderzoek:
  • - Algemene conditie van patient (Karnofsky score)
  • - Voedingstoestand
  • - Icterus, krabeffecten
  • - Tumor zelden palpabel, evt. hydrops van galblaas (Teken van Courvoisier)
  • - N-status: Supraclaviculaire klieren (Virchow)
  • - M-status: tekenen ascites
  • - M-status: rectaal toucher - Douglas metastasen
Naar boven

Diagnostiek

OBLIGAAT

Echo abdomen:
  • - Indicatie bij stille icturus, voor:
  •          1. galwegobstructie aan te tonen
  •          2. het niveau van de obstructie vast te stellen en om
  •          3. galsteenlijden vast te stellen of uit te sluiten
  •          Optioneel evt. cytologische punctie bij verdenking levermetastasen

CT-abdomen (optioneel MRI):
  • - Indicatie: Vermoeden pancreascarcinoom, ter detectie en stadiering beeldvorming

Stadieringskenmerken CT-abdomen:
  • - Aan-/afwezigheid tumor in het pancreas
  • - Grootte van de tumor
  • - Obstructie van galwegsysteem en ductus pancreaticus
  • - Relatie van de tumor met omliggende organen/structuren, m.n. vena portae/ vena mesenterica systeem en viscerale arteriën (arteria mesenterica superior, truncus coeliacus)
  • - Aan-/afwezigheid levermetastasen
  • - Aan-/afwezigheid lymfadenopathie peripancreatisch en op afstand (mesenteriaal / rond truncus coeliacus / para-aortaal)
  • - Aan-/afwezigheid peritoneale metastasen
  • - Anatomische varianten, die voor operatie van belang kunnen zijn, inclusief significant stenoserend vaatlijden van truncus coeliacus en arteria mesenterica superior
  • - Ascites
OP INDICATIE

Endo-echografie (EUS):
  • - Indicatie: EUS dient te worden verricht bij patiënten met een niet verklaarde distale galwegobstructie waarbij de CT-scan of MRI geen tumor detecteert.
  • - Voordeel: Verkrijgen van cytologie middels EUS-FNA

ERCP:
  • - Voordeel: obstructie icterus ten gevolge van een maligne ductus choledochus strictuur kan worden behandeld door het plaatsen van een plastic of metalen endoprothese
  • - Nadeel: Geen afbeelding wordt verkregen van het pancreas met eventuele tumor en omliggende structuren
  • - Duodenoscopie met behulp van een ERCP scoop is van belang in de diagnostiek van periampullaire tumoren door middel van visuele inspectie van de papil en het gericht nemen van biopten.

Positron Emissie Tomografie (FDG-PET):
  • - Voordeel: Soms op indicatie aanvullende waarde bij de (differentiële) diagnostiek van het pancreascarcinoom
  • - Nadeel: Fout positieve uitslagen bij FDG-PET komen voor bij patiënten met acute en chronische ontsteking

Laparoscopie:
  • - Indien locoregionale (chemo)radiatie wordt overwogen, kan er een indicatie bestaan om middels stageringslaparoscopie lever- en peritoneaal metastasen uit te sluiten.
Naar boven

TNM classificatie

Pancreascarcinoom (UICC 7de editie 2009)
T - Primaire tumor
Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden
T0 Geen bewijs voor een primaire tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor beperkt tot de pancreas, maximaal 2 cm. in grootste diameter
T2 Tumor beperkt tot de pancreas, groter dan 2 cm. in grootste diameter
T3 Directe uitbreiding buiten de pancreas, maar zonder betrokkenheid van de truncus coeliacus of de arterie mesenterica superior
T4 Betrokkenheid van de truncus coeliacus of de arterie mesenterica superior.
N – Regionale lymfeklieren
Nx Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Regionale lymfeklier metastasen
M – Metastasen
Mx Metastasen kunnen niet worden beoordeeld
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand

Stadium pancreascarcinoom (UICC 7de editie 2009)
Stadium pTNM (UICC 7de editie 2009)
0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
IIA T3,N0,M0
IIB T1-3,N1,M0
III T4,N0-1,M0
IV T1-4,N0-1,M1
Distale extrahepatische galwegcarcinoom (UICC 7de editie 2009)
T - Primaire tumor
Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden
T0 Geen bewijs voor een primaire tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor beperkt tot de papil van Vater of de sfincter van Oddi
T2 Tumor groeit in de duodenumwand
T3 Tumor is uitgebreid naar de pancreas
T4 Tumor is uitgebreid naar de peripancreatische weke delen of naar andere aangrenzende organen of structuren
N – Regionale lymfeklieren
Nx Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Regionale lymfeklier metastasen
M – Metastasen
Mx Metastasen kunnen niet worden beoordeeld
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand

Stadium distale extrahepatische galwegcarcinoom (UICC 7de editie 2009)
Stadium pTNM (UICC 7de editie 2009)
0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
IIA T3,N0,M0
IIB T1-3,N1,M0
III T4,N0-1,M0
IV T1-4,N0-1,M1
Papil van Vater carcinoom(UICC 7de editie 2009)
T - Primaire tumor
Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden
T0 Geen bewijs voor een primaire tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor beperkt tot de papil van Vater of de sfincter van Oddi
T2 Tumor groeit in de duodenumwand
T3 Tumor is uitgebreid naar de pancreas
T4 Tumor is uitgebreid naar de peripancreatische weke delen of naar andere aangrenzende organen of structuren
N – Regionale lymfeklieren
Nx Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Regionale lymfeklier metastasen
M – Metastasen
Mx Metastasen kunnen niet worden beoordeeld
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand
Stadium Papil van Vater carcinoom(UICC 7de editie 2009)
Stadium pTNM (UICC 7de editie 2009)
0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
IIA T3,N0,M0
IIB T1-3,N1,M0
III T4,N0-1,M0
IV T1-4,N0-1,M1