www.surgeryassistant.nl

Hepatocellulair carcinoom (HCC)

>Abdominale / Oncologische chirurgie >Hepatocellulair carcinoom (HCC)Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 13-10-2015

Hepatocellulair carcinoom (HCC)

Naar boven

Algemeen

Hepatocellulair carcinoom
  • 90% van alle primaire levertumoren
  • Incidentie: 5-15 per 100.000 per jaar
  • Overleving:
  • Overall survival 1 jaar: 37%
  • Overall survival 5 jaar: 14%
  • Mediane overleving zonder behandeling op basis van BCLC staging system
  • Stadium B: 15 maanden
  • Stadium C: 6 maanden
  • Stadium D: <3 maanden
Risicofactoren
  • - Hepatitis B
  • - Aflatoxine B1 (schimmel Aspergillus flavus in mais, pindas etc.)
  • - Hepatitis C
  • - Non-alcoholische steatohepatitis
  • - Alcohol
  • - Haemochromatose
  • - Primaire billiaire cirrose
  • - Lever cirrose
  • - Roken
Naar boven

Klinische presentatie

Anamnese
  • - Vaak asymptomatisch (toevalsbevinding bij echo abdomen)
  • - Misselijkheid en braken
  • - Verminderde eetlust en gewichtsverlies
  • - Algehele zwakte en vermoeidheid
  • - Doffe pijn rechts boven in de buik
  • - Icterus
  • - Jeuk
  • - Stoppen van de menstruatie bij vrouwen
  • - Borstvorming en impotentie bij mannen
  • - Hepatitis B vaccinatie-status
  • - Alcohol
  • - Roken
Lichamelijk onderzoek
  • - Ascites
  • - Hepato/splenomegalie
  • - Spider naevi
  • - Erythema palmare
  • - Oesofagusvarices bloeding
  • - Hepatische encefalopathie


Spider naevi bij levercirrose
Erythema palmare bij levercirrose
Naar boven

Diagnostiek

  • Lab
  • - Hypoglykemnie, hypercalciemie, erytrocytose
  • - Tumor-marker: Alfa-foetoproteïne (AFP)
  •  
  • Echografie
  • - Verdachte afwijking >1cm
  • - Sensitiviteit 63%
  •  
  • 4-fase CT-scan met intraveneus contrast
  • - Blanco, arteriele fase, veneuze fase en vertraagde fase
  • - Arteriele hypervascularisatie en vertraagde washout -> diagnose HCC
  • - Sensitiviteit 50-87%, specificiteit 53-87%
  •  
  • Dynamische MRI met intraveneus contrast (voorkeur)
  • - Sensitiviteit 34-100%, specificiteit 62-100%
  •  
  • Indien aanvullende diagnostiek inconclusief met interval van 3-4 maanden herhalen aanvullend onderzoek gedurende 2 jaar
  •  
  • Biopsie (alleen in expert-centra)
  • Advies om geen tumorbiopt van een voor HCC-verdachte nodus te verrichten tenzij:
  • 1. Bij een cirrotische lever twee dynamische radiologische afbeeldingstechnieken geen definitief uitsluitsel geven
  • 2. Sprake van suspecte focale afwijking in een niet-cirrotische lever
  • 3. Het biopt van belang is om tot een zinvolle besluitvorming te komen
  • 4. Er deskundige pathologie expertise voorhanden is om het biopt te beoordelen
Diagnostisch algortime voor verdacht nodules in een patient
met een verhoogde a priori kans op HCC

Verdachte afwijking/nodules op echo abdomen
< 1cm >1cm
Herhaal echo over 3-4 maanden Dynamic imaging
4-fase CT-scan of MRI

Arteriele enhancement en vertraagde washout
Indien 2 jaar stabiel: goedaardig HCC Tweede imaging of biopsie
Naar boven

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system

  • 0. Erg vroeg stadium // A. Vroeg Stadium
  • - Binnen Milan criteria
  • - Indicatie voor operatieve/curatieve behandeling
  • B. Intermediate stadium
  • - Buiten Milan criteria
  • - Geen macrovasculaire invasie
  • - Geen extrahepatische ziekten
  • - Indicatie voor RFA bij <3 tumoren met een maximale diameter <5cm met een Child-Pugh < 8
  • - Indicatie voor TACE met drug eluting beads
  • C. Gevorderd stadium
  • - Invasie van v. portae
  • - Extrahepatische ziekte
  • - Child-Pugh stadium A-B
  • - Performance Score van maximaal 2
  • - Indicatie voor Sorafenib
  • D. Terminale stadium
  • - Child Pugh stadium C
  • - Performance Score van meer dan 2
  • - Indicatie voor best supportive care
Milan-criteria
Selectie-criteria voor transplanatie bij levercirrose en HCC
1 Laesie kleiner dan 5 cm
< 3 Laesies kleiner dan 3 cm
Geen extrahepatische manifestatie
Geen vasculaire invasie

Child-Pugh classificatie voor chronische leverziekte
Parameter 1 punt 2 punten 3 punten
Serum tot bilirubine (umol/l) <34 34-50 >50
Serum albumin (g/l) >35 28-35 <28
INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
Ascites Geen Mild Ernstig
Hepatische encefalopathie Geen Graad 1-2 Graad 3-4

Child-Pugh stadia
Score Graad 2-jaars overlevingspercentage
5-6 A 100-65%
7-9 B 80-60%
>10 C 45-35%

ECOG Performance Status
Graad Omschrijving
0 Volledig actief, kunnen uitvoeren van alle pre-ziekte prestaties zonder beperking
1 Beperkt fysiek inspannende activiteit, maar ambulant en in staat om licht werk uit te voerem, zoals het huishouden en een kantoorbaan
2 Ambulant en in staat om alle zelfzorg te verrichten, maar niet in staat om te werken
3 In staat tot slechts beperkte zelfzorg , beperkt tot het bed en de stoel voor meer dan 50% van de dag
4 Volledig geinvalideerd, heeft geen enkele vorm van zelfzorg, volledig bedlegerig of stoel-gebonden
5 Dood
Naar boven

Keuze van behandeling

Hepatocellulair carcinoom (HCC)
Stadium 0 PS 0, Child-Pugh A Stadium A-C
PS=0-2, Child-Pugh A-B		 Stadium D
PS>2, Child-Pugh C
Erg vroeg stadium (0)
1 nodule <2cm		 Vroeg stadium (A)
1 of 3 nodules <3cm, PS=0		 Intermediate stadium (B)
Multinodulair, PS=0		 Gevorderd stadium (C)
V. porta invasie, N1, M1, PS=1-2		 Terminaal stadium (D)
1 nodus 3 nodules < 3cm
Portale druk / Bilirubine
Verhoogd 		Geassocieerde ziekte
Normaal
Resectie Levertransplantatie RFA TACE Sorafenib Best supportive care
Operatieve/curatieve behandeling Palliatieve behandeling
Naar boven

TNM classificatie

TNM-classificatie
T - Primaire tumor
Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden
T0 Geen bewijs voor een primaire tumor
T1 Solitaire tumor zonder vasculaire invasie
T2 Solitaire tumor met vasculaire invasie of multipele tumoren, allen niet > 5cm
T3a Multipele tumoren >5cm
T3b Enkele tumor of multipele tumoren van elke grote waarbij v. porta of v. hepatica zijn aangedaan
T4 Tumor(en) met direct invasie van aanliggende organen anders dan galblaas of met visceraal peritoneum
N – Regionale lymfeklieren
Nx Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Regionale lymfeklier metastasen
M – Metastasen
Mx Metastasen kunnen niet worden beoordeeld
M0 Geen afstandsmetastasen
M1 Afstandsmetastasen
Stadium
Stadium T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T4 N0 M0
IVA Elke T N1 M0
IVB Elke T Elke N M1
Naar boven

Operatieve behandeling

  • - Leverresectie
  • - Lever transplantatie
  • - RadioFrequente Ablatie (RFA) bij <3 tumoren met een maximale diameter <5cm met een Child-Pugh < 8
Naar boven

Palliatieve behandeling

  • - Sorafenib
  • - TransArteriele ChemoEmbolisatie (TACE) met drug eluting beads
  • Experimenteel in trial-verband:
  • - Yttrium-90 radio-embolisatie (90Y-RE)
  • - Selectieve Interne RadioTherapie (SIRT)
  • - Stereotactische radiotherapie
  • - Microwave coagulation therapie
  • - Laser-induced thermotherapie
Naar boven

Follow-up

Follow-up schema HCC voor 5 jaar:
Maanden Serum AFP-bepalen * CT-scan
3 X
6 X X
9 X
12 X X
* alleen indien de index tumor AFP positief was

Na 5 jaar Surveillance protocol volgen
Naar boven

Surveillance

Echo lever elke 6 maanden bij patienten met een verhoogd risico op HCC
Patienten met chronische hepatitis B Niet-hepatitis B cirrose
Alle patienten met chronische hepatitis en cirrose
  • - Hepatitis C
  • - Alcoholische cirrose
  • - Haemochromatose
  • - Primaire billiaire cirrose
De volgende groepen van patienten met chronische hepatitis B zonder cirrose:
  • - Mannen uit Oost Azie > 40 jaar
  • - Vrouwen uit Oost Azie > 50 jaar
  • - Patienten uit sub-Sahara Africa > 20 jaar
  • - Patienten met familie-anamnese met HCC
Naar boven

Referenties

1. F.A.L.M. Eskens, K.J. van Erpecum, K.P. de Jong, O.M. van Delden, H.J. Klumpen, C. Verhoef, P.L.M. Jansen, M.A.A.J. van den Bosch, A. Méndez Romero, J. Verheij, E. Bloemena, R.A. de Man Hepatocellular carcinoma: Dutch guideline for surveillance, diagnosis and therapy The Netherlands Journal of Medicine, July 2014, vol. 72, No 6