www.surgeryassistant.nl

- Verminderde sfincterfunctie
      * Sfincterletsel ten gevolge van partus (ruptuur, episiotomie), anorectale chirurgie (hemorroïdectomie, sfecterotomie) of trauma (ongevallen, ongewenste seksuele pentratie)
     * Pudendusneuropathie (“idiopathische incontinentie”) als gevolg van rekbeschadiging door chronisch obstipatie of langdruig persen tijdens de partus
     * Rectumprolaps
- Verminderde rectale capaciteit (bijvoorbeeld bij IBD of radiatie) of “pouch” falen
- Neurologische ziekten waarbij het centrale zenuwstelsel en/of de bekkenbodem betrokken is
- Fecale impactie met als gevolg overloopincontinentie
- (Chronisch) diarree, waarbij het gehele continentiemechanisme op de proef wordt gesteld
- Congenitale aandoeningen, al of niet behandeld (anusatresie, ziekte van Hirschsprung, spina bifida)

Anamnese:

- Duur, aard en frequentie van ongewild verlies
- Aspect van de ontlasting
- Chronische diarree of is de ontlasting wisselend vast, keutelig en dan weer dun (overloopincontinentie)
- “Traumatische” bevalling (vaginaal, episiotomie, duur van bevalling, kunstverlossing )?
* Uitscheuring kringspier ¹
* Rek op n. pudendus bij langdurig persen in de uitdrijvingsfase ²
- Hoeveelheid koffie,thee en/of alcohol?
- Medicijngebruik
- Darmonstekingen / IBD / chirurische, gynaecologische – of urologische ingrepen / neurologische afwijkingen
- Gebruik van incontinentiemateriaal
- Beperking in dagelijkse leven (“sociaal isolement”)

Lichamelijk onderzoek:

- Inspectie perineum, vagina en anus: littekens van eerdere operaties? Episiotomie ?
- Persen: mucosaprolaps?, rectumprolaps?, rectocele? en descensus perinei (verzakkende bekkenbodem)
- Sfincterspanning in rust en bij aanspannen
- Defect in sfincter bij rectaal toucher in rust en bij aanspannen

Classificatie volgens Parks ³
Graad 1	Continent
Graad 2	Incontinent voor flatus, vocht
Graad 3	Incontinent voor dunne ontlasting
Graad 4	Incontinent voor vaste ontlasting

- Adequate vochtinname en vezelrijk dieet
- Vermijden overmatig thee en koffie gebruik
- Movicolon of Psylliumvezels bij obstipatie-klachten
- Bij uitzondering loperamide in voor patiënten uitzonderlijke situaties
- Bekkenbodemfysiotherapie (50% succes ⁴):
   * Oefentherapie voor de kringspier met aandacht voor aandrang en respons
   * Biofeedbacktraining teneinde de coördinatie van de sfincters en het gevoel van het rectum te verbeteren
   * Evt. rectale ballontraining of elektrostimulatie
Opties in 2de instantie:
- Bij onbehandelbare incontinentie: proefbehandeling colestyramine of intermitterend gebruik van loperamide
- Rectaal spoelen in de ochtend
- Aanbrengen van anale tampon

Indien conservatieve maatregelen onvoldoende effect hebben bij een bewezen sfincterdefect met endo-echografie bestaat er een indicatie voor een sfincterplastiek (70% verbetering ^5-8)
Sacrale neurostimulatie bij onbehandelbare faecale incontinentie

Verwijzing Bekkenbodemfysiotherapie

1. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI Anal-sphincter disruption during vaginal delivery.N Engl J Med1993;329:1905-11.
2. Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry MM.Injury toinnervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984;2:546-50.
3. Parks AG. Anorectal incontinence.Proc R Soc Med 1975;68:681-90.
4. Norton C, Kamm MA. Outcome of biofeedback for faecal incontinence Br J Surg 1999;86:1159-63.
5. Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bartram CI, Nicholls RJ.Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br J Surg1994;81:1231-4.
6. Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, Koorevaar M. Anal sphincter repair improves anorectal function and endosonographic image. A prospective clinical study. Dis Colon Rectum 1996;39:878-85.
7. Briel JW, Boer LM de, Hop WCJ, Schouten WR. Clinical outcome of anterior overlapping external anal sphincter repair with internalanal sphincter imbrication. Dis Colon Rectum 1998;41:209-14.
8. Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD.Physiological and clinical outcome of anterior sphincteroplasty. Br J Surg1996;83:502-5.

Incontinentia alvi