Ongefractioneerde heparine

>Algemene chirurgie >Ongefractioneerde heparineAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 13-01-2015

Ongefractioneerde heparine

Naar boven

Definities

  • - Ongefractioneerd heparine: Heterogene mucopolysacharide verschillende lengtes
  • - APTT: Geactiveerde partiële tromboplastine
  • - Werking:Ongefractioneerde heparine bindt aan antitrombine III (AT III), hetgeen resulteert in versterkte inactivatie van de stollingsfactoren trombine (factor IIa), factor IXa en Xa
  • - Halfwaardetijd: toenemend van 30 minuten na een i.v. bolus van 25 EH/kg tot 150 minuten na een i.v. bolus van 400 EH/kg
Naar boven

Indicaties

  • - Trombo-embolische aandoeningen als inleiding op de therapie met coumarinederivaten (voorkeur is LMWH)
  • - Profylaxe van post-operatieve veneuze trombose
  • - Profylaxe van murale trombose linker ventrikel na voorafgaand myocardinfarct
  • - Extracorporale circulatie
  • - Diffuse Intravasale Stolling (DIS)
Naar boven

Contra-indicaties

  • - Ernstige trombopenie
  • - Actieve bloeding door diffuse intravasale stolling
  • - Actieve intracraniale bloeding
  • - Heparine geÏnduceerde Trombopenie (HIT)
Naar boven

Dosering therapeutische dosis ongefractioneerde heparine intraveneus

  • Oplaaddosis/pompstand
  • - Afhankelijk van gewicht
  • - Dosering: 15–25 IE/kg lichaamsgewicht per uur
  • - Start de heparine pomp 1250 IE/uur ongefractioneerd heparine voor patient van 80 kg
  • - Voor elke 5 kg meer of minder gewicht pas de snelheid van de pomp aan met 50 IE/uur
  • - Na 6 uur APTT prikken (8:00 uur; 14:00 uur; 20:00 uur; 02:00 uur) en vervolgens 1x per dag
  • Aanpassing
  • - Streefwaarde APTT tussen de 40-60 of 50-70 (afhankelijk van operateur)
  • - Altijd controle trombocyten bij langer dan 5 dagen ongefractioneerd heparine 4
Oplaaddosis op basis van gewicht
Gewicht (kg) Oplaaddosis (IE) Onderhoud (IE/uur) Cumulatieve dosis per 24 uur (IE)
<50 kg 3500 IE 750 18000
50-69 kg 5000 IE 1000 24000
70-89 kg 5000 IE 1250 30000
>90-109 kg 7500 IE 1500 36000
>110 kg 7500 IE 1750 42000

Dosisaanpassing op basis van APTT (sec)
APTT (sec) Stop infusie (min) Verander snelheid pomp Controle APTT na
<35 0 +200 IE/h 6 uur
35-50 0 +150 IE/h 6 uur
50-70 0 0 Volgende dag
70-90 0 -150 IE/h 6 uur
90-110 30 -150 IE/h 6 uur
>110 60 -200 IE/h 6 uur

Pompstanden en dosering (bij 500 IE/ml)
Stand spuitpomp (ml/uur) Dosis (IE/minuut) Dosis (IE/uur)
0,5 4,17 250
1,0 8,33 500
1,5 12,5 750
2,0 16,7 1000
2,5 20,8 1250
3,0 25,0 1500
3,5 29,2 1750
4,0 33,3 2000
4,5 37,5 2250
5,0 41,7 2500
Naar boven

Couperen ongefractioneerde heparine

  • - 10 mg Protamine remt 1000 EH heparine, die in de laatste 2 uur i.v. zijn toegediend
  • - Toediensnelheid: 10 mg/min intraveneus
  • - Maximale dosis: 50 mg
  • - Vervolgens kunnen kleinere doses protamine worden toegediend met intervallen van ca. 2 uur, op geleide van de APTT
  • - CAVE: allergische/anafylactische reactie in 1-10% van de gevallen (o.a. urticaria, hypotensie, vasodilatatie, rood worden van huid en warmtegevoel, bronchospasme)
Naar boven

Complicaties

  • - Heparin induced trombocytopenia (HIT): immuunrespons tegen bloedplaatjes als gevolg van interactie tussen heparine en plaatjes factor 4
  • - Levensbedreigende bloedingen (bijv intra-craniaal)
  • - Hypersensitiviteit
Naar boven

Referenties

  • 1. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB et al. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):141S-159S. doi: 10.1378/chest.08-0689.
  • 2. de Groot MR, Büller HR, ten Cate JW et al. Use of a heparin nomogram for treatment of patients with venous thromboembolism in a community hospital Thromb Haemost. 1998 Jul;80(1):70-3.
  • 3. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline Arch Intern Med. 1996 Aug 12-26;156(15):1645-9.
  • 4. Blann AD, Landray MJ, Lip GY. ABC of antithrombotic therapy: An overview of antithrombotic therapy. Bmj. 2002;325:762-765