Coumarinederivaten (OAC)

>Algemene chirurgie >Coumarinederivaten (OAC)Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 13-01-2015
Naar boven

Soorten

  • Acenocoumarol (Sintrom) 1 mg tablet
  • Fenprocoumon (Marcoumar) 3mg tablet
Naar boven

Stroomschema

Naar boven

Risicotabel veneuze trombo-embolie

  • Laag risico
  • Korte laparoscopische ingreep (<3 uur)
  • Oppervlakkige ingrepen
  • Arthroscopie
  • Mammachirurgie
  • Liesbreukcorrectie
  • Hoofd/hals chirurgie
  • Teen/voet chirurgie
  • Resectie weke delen / huidtumoren
  • Kleine gynaecologische ingrepen
  • Transurethrale ingrepen
  • Middel/hoog risico
  • (Grote) thoracale ingrepen
  • Heup- / knievervanging
  • Abdominale ingrepen, inclusief kleine bekken
  • Centrale vaatreconstrucite
  • Bovenbeen- en onderbeenamputatie
  • Laparoscopische ingreep > 3 uur
  • Trepanatie (hersenoperatie)
  • Grote oncologische operaties
  • Maagoperaties
  • Traumapatiënten
Naar boven

CHA2DS2-VASc

CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
Leeftijd in jaren <65 (0) 65-74 (1) ≥ 75(2)
Geslacht Man (0) Vrouw (1)
Hartfalen Ja (1) Nee (0)
Hypertensie Ja (1) Nee (0)
CVA/TIA/geschiedenis van tromboembolie Ja (1) Nee (0)
Vaatziekten Ja (1) Nee (0)
Diabetes Mellitus Ja (1) Nee (0)
Naar boven

Pre-operatief staken Coumarine derivaten

  • - 5 dagen voor geplande dag van ingreep staken van Acenocoumarol of Fenprocoumon
  • - Op dag van geplande ingreep/interventie: controle INR (streef <1,8)
  • - Bij indicatie therapeutische dosering (Acenocoumarol): start 3 dagen voor ingreep Nadroparine 2dd 86 IE/kg sc
  • - Bij indicatie therapeutische dosering (Fenprocoumon): start 2 dagen voor ingreep Nadroparine 2dd 86 IE/kg sc
  • - Op de dag voor de ingreep therapeutische dosering Nadroparine avondosis niet innemen, op de dag van ingreep dosis niet innemen
  • - Herstart OAC na operatie, indien INR >2.5 bij 2 opeenvolgende metingen met tussenpoos van minimaal 24 uur, staken Nadroparine
Indicatie: Therapeutische dosering Nadroparine
Atriumfibrillen met CHA2DS2-VASc ≥ 4
Recidiverende veneuze trombo-embolieën
Acuut veneuze trombose < 6 maanden
Longembolie
Bioklepprothese (binnen 3 mnd na plaatsing)
Mechanische hartklep
Naar boven

Couperen Coumarinederivaten

  • Acuut:
  • - Protrombinecomplex (Cofact) op basis van gewicht 1
  • - 10mg Vitamine K per os
  • - Controle INR 15 minuten na toediening Protrombinecomplex (Cofact)
  •  
  • Semi-acuut:
  • - 10mg Vitamine K per os, INR controle en zo nodig herhalen na 8-12 uur
  •  
  • Vitamine K per os, subcutaan of intraveneus:
  • - Bij gestoorde orale opname kan vitamine K ook subcutaan worden toegediend, maar het effect daarvan is veel trager dan van i.v. toediening 2
  • - Intraveneuze toediening van vitamine K geeft risico op ernstige overgevoeligheidsreacties
  • - Indien toch iv: Vitamine K oplossen in 50cc fysiologisch zout of glucose 5%, toedienen in tenminste 30 minuten
Dosering in milliliters Protrombinecomplex (Cofact)
Laagste dosering voor correctie tot <2.1, hoogste voor correctie tot <1.5
Gewicht (kg) INR bij presentatie
7.5 5.9 4.8 4.2 3.6 3.3 3.0 2.8
50 40-60 40-60 40-60 30-50 30-50 30-50 20-40 20-40
60 50-80 50-70 40-70 40-60 30-60 30-60 30-50 20-50
70 60-90 50-80 50-80 50-70 40-70 40-70 30-60 30-60
80 60-100 60-100 60-90 50-90 50-90 40-80 40-80 30-70
90 60-100 60-100 60-100 60-90 50-90 50-90 40-80 30-80
100 60-100 60-100 60-100 60-100 60-100 50-90 40-90 40-80
89% van de gevallen leidt tot de gewenste correctie 3
Naar boven

Herstart Coumarinederivaten

(Her-)starten van antistollingsbehandeling bij nieuwe patiënten

Dag Acenocoumarol Fenprocoumon
1ste dag 6 mg (6 tabletten) 9 mg (3 tabletten)
2de dag 4 mg (4 tabletten) 6 mg (2 tabletten)
3de dag 2 mg (2 tabletten) 3 mg (1 tablet)
4de dag INR controle
Patiënten met een verhoogd risico op een bloeding of bij patiënten met een hoge leeftijd

Dag Acenocoumarol Fenprocoumon
1ste dag 4 mg (4 tabletten) 6 mg (2 tabletten)
2de dag 4 mg (4 tabletten) 6 mg (2 tabletten)
3de dag 2 mg (2 tabletten) 3 mg (1 tablet)
4de dag INR controle
Naar boven

Referenties

1. Dentali, F., Ageno, W., Crowther, M. Treatment of coumarin-associated coagulopathy: a systemic review and proposed treatment algorithms. J Thromb Haemost 2006; 4: 1853-1863.
2. Raj, G., Kumar, R., McKinney, W.P. Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and subcutaneous phytonadione. Arch Intern Med 2000; 160: 986.
3. Aart, L. van, Eijkhout, H.W., Kamphuis, J.S., Dam, M., Eeftinck Schattenkerk. M., Schouten, T.J., Ploeger, B.,Strengers, P.F.W. Individualized dosing regimen for prothrombin complex concentrate more effective than standard treatment in the reversal of oral anticoagulant therapy: An open, prospective randomized controlled trial. Thromb Res 2006; 118: 313-320.