Abdominaal Aorta Aneurysma (AAA)

>Vaatchirurgie >Abdominaal Aorta Aneurysma (AAA)Auteur: E. Nallayici, MD - Laatste update: 22-08-2016

Abdominaal Aorta Aneurysma (AAA)

Naar boven

Definities

Definities
Aneurysma - Origine: Oud-Grieks ἀνεύρʋσμα en betekent dilatatie of verwijding
- Toename van de originele diameter met > 50%
- Toename van 2 standaar-deviatie
- Grootte > 3cm (anterior-posterior of transversaal gemeten)
Fusiform Spoelvormige verwijding, dus breder in het midden en smaller richting de uiteinden. De vaatwand is aan alle zijden even zwak.
Sacculair Focaal asymmetrische verwijding, waar de vaatwand extra verzwakt en de ruptuurkans mogelijk verhoogd is
Mycotisch Geïnfecteerd aneurysma, waarbij de term mycotisch eigenlijk verkeerd gekozen is daar de origine meestal bacterieel is
Infrarenaal Origo aneurysma is onder de nierarteriën
Juxtarenaal Origo aneuysma is ter plaatse van de nier arteriën, nierarteriën ontspringen echter uit de normale aorta
Pararenaal Nierarteriën ontspringen uit het aneurysma
Suprarenaal Origo aneurysma is boven de nierarteriën
Naar boven

Feiten & Cijfers

  • Prevalentie: 4-9% (>55 jaar)
  • Ratio (man:vrouw): 4:1
  • Gemiddeld groei aorta: 0.2-0.3 cm/jaar
  •  
  • Risicofactoren op ruptuur
  • - Grootte diameter (> 5.5)
  • - Snelle groei (> 0.5cm/jaar)
  • - Vrouwelijk geslacht
  • - Roken
  • - Hypertensie
  • - Groeisnelheid
  • - Symptomen
  • Risicofactoren AAA
  • - Leeftijd (ouderdom)
  • - Mannelijk geslacht (4x grotere kans tov vrouwen)
  • - Roken (Odds-ratio > 3.0)
  • - Coronair lijden
  • - TIA/CVA
  • - Atherosclerose
  • - Perifeer vaatlijden
  • - Hypertensie
  • - Kaukasische ras (t.o.v. negroïde of Aziatische)
  • - Familiaire belasting (15-25%)
  • - Diabetes mellitus
  • - Hypercholesterolemie
  • - Lichaamslengte
  • - Overige aneurysmata (iliacaal, popliteaal, femoraal)
  • - Bindweefsel aandoeningen (Ehlers-Danslos, Marfan, Loeys-Dietz)
Naar boven

Pathofysiologie

  • Precieze oorzaak is onduidelijk, multifactorieel proces:
  • - Atherosclerose
  • - Afbraak extracellulaire matrix (collageen en elastine) in vaatwand door proteasen
  • - Ontstekingsprocses in vaatwand (verhoogd CRP en interleukine)
  • Overige oorzaken:
  • - Infecties: Salmonella, Syfilis
  • - Verworven aandoeningen: Syndroom van Marfan, Ehlers Danlos, Loeys-Dietz of cystische mediale necrose
Naar boven

Klinische presentatie

  • Anamnese:
  • - Meestal asymptomatisch, toevalsbevinding bij beeldvorming (62%)
  • - Symptomatisch (5-22%)5:
              - Buikpijn, rugpijn of flankpijn
              - Ischemie van onderste extremiteiten (embolie, trombus, atherosclerose, debris)
              - Inflammatie (5-10%) - koorts, malaise, vage abdominale klachten, gewichtsverlies
              - Andere symptomen: liespijn, syncope, paralyse of zwelling in de flank
  • - Ruptuur: klassieke triade: acute buikpijn, pulsatiele massa, hypotensie
  •  
  • - Risicofactoren: zie Feiten & Cijfers
  • - Voorgeschiedenis: Vaatoperaties of -interventies, cardiovasculaire voorgeschiedenis
  • - Medicatie: Coumarinederivaten (OAC), Trombocytenaggregatieremmers, NOACs, DOACs
  • - Allergieen: Contrastallergie
  •  
  • Klachten geassocieerd met ruptuur:
  • - Myocardinfarct door bloedverlies (25%)
  • - Hartfalen door AV fistel vorming na een ruptuur
  • - Liespijn: toename intra-abdominale druk waardoor herniatie kan ontstaan
  • - Bovenste tractus digestivus bloeding: aortaduodenale fistelvorming (vaker na graft repair, maar ook zeker na geïnfecteerde aneurysmata
  • Lichamelijk onderzoek:
  • - Palpatie van pulsatiele massa ter hoogte of craniaal van de navel (<50% van patienten)
  • - Drukpijnlijk aneurysma past bij een symptomatisch aneurysma
  • - Abdominale pijn en hemodynamische instabiliteit --> bij ruptuur
  • - Palpatie van de liespulsaties geeft enige informatie over de circulatie en eventuele toegang voor een endovasculaire procedure
  • - Anterieure ruptuur --> shock --> tachycardie, cyanose, verminderde aanspreekbaarheid, hypotensie
  • - Retroperitoneaele bloeding bij posterieure ruptuur (tekens):

  • Teken van Grey Turner 9: Ecchymose langs laterale abominale wand, bloed uit pararenale ruimte langs de m. quadratus lumborum


    Teken van Fox 10: Ecchymose over de anteromediale dij, bloed langs fascie van m. psoas en m. iliacus


    Teken van Cullen 11: Ecchymose para-umbilicaal, bloed langs het ligamentum falciforme


    Teken van Bryant 12: Ecchymose van het scrotum, bloed langs zaadstreng>
    Teken van Stabler 13:Ecchymose langs ligamentum inguinale



Naar boven

Diagnostiek

  • Laboratorium-onderzoek:
  • - Hb, Ht, leukocyten, CRP, Na, K, ureum, kreatinine, eGFR, lipidespectrum
  •  
  • Echo duplex:
  • - Bepaling diameter aorta
  • - Cave: minder betrouwbaar voor iliacaal en uitsluiten ruptuur (retroperitoneaal)
  •  
  • CT-angiografie aorta:
  • - Beoordeling anatomie, diameter, geschiktheid voor endovasculaire behandeling
  • - Cave: Contrast Induced Infropathie (CIN)

Echografie abdominaal aneuysma aorta





CT-a van abdominaal aorta aneuysma
Naar boven

Conservatieve behandeling

Indicaties:
  • - Asymptomatische aneurysmata met diameters < 5,5 cm (vrouwen: < 5 cm) zonder snelle groei (> 0,5 cm/6 maanden of > 1 cm/jaar)
  • - Bij oudere patiënten met uitgebreide comorbiditeit of een wens tot geen interventie kan uiteraard ook een conservatief beleid
    • gevoerd worden


Behandeling :
  • -Secundaire preventie: Stoppen met roken, cardiovasculair risicomanagement wordt aanbevolen (Ascal 1dd80mg en Simvastatine 1dd40mg)


Follow-up:
Naar boven

Operatieve behandeling

Indicaties:
  • - Geruptureerde aneursyma
  • - Asymptomatische aneurysmata met diameters > 5,5 cm (vrouwen: > 5 cm) met snelle groei (> 0,5 cm/6 maanden of > 1 cm/jaar)


Behandeling :
  • - Secundaire preventie: Stoppen met roken, cardiovasculair risicomanagement wordt aanbevolen (Ascal 1dd80mg en Simvastatine 1dd40mg)
  • - EndoVasculair Aneurysma Repair (EVAR)
  • - Open chirurgie: aortabuis- of aorta-bi-iliacale- of aorta-bilfemorale prothese


Follow-up schema na EndoVasculair Aneurysma Repair (EVAR)
CT-a + X-BOZ 30 dagen na procedure Samenvattend:
- CT-a na 4-6 weken
- Afwijkende CT-a: jaarlijks herhalen CT-a
- CT-a niet afwijkend: jaarlijks duplex (diameter) en X-buikoverzicht (positie stent)
- Bij afwijkingen op duplex/X-BOZ: CTA
Endoleak of slechte overlap
Type I & III: direct behandelen 		Geen endoleak + goede iliacale en component overlap
CT-a over 6 maanden, 12 maanden
Daarna jaarlijks CT-a 		CT-a na 12 maanden
Daarna jaarlijks Duplex aorta + X-BOZ
Behandeling:
- Endovasculair of
- Open 		CT-a Endoleak
expansie diameter		 Geen endoleak
Stabiel of kleinere worden diameter


Follow-up schema Open chirurgie:
  • - 2 weken vaatpoli
  • - 3 maanden vaatpoli + Duplex
  • - 6 maanden vaatpoli + Duplex
  • - 1 jaar vaatpoli + Duplex
  • - 3 jaar vaatpoli + Duplex (optioneel)
Naar boven

Complicaties

  • Conservatieve behandeling
  • - Ruptuur
  • - Overlijden bij onbehandelde ruptuur (100% mortaliteit)
  •  
  • Diameter aneurysma (cm) Ruptuurkans (%/jaar)
    <4.0 0
    4.0 - 4.9 1
    5.0 - 5.9 1 - 11
    6.0 - 6.9 10 - 22
    7 - 8 20 - 40
    >8 >40
  • Operatieve behandeling (electief - endovasculair / EVAR)
  • - Mortaliteit binnen 30 dagen: 0.5-1.7% 5-7
  • - 5-jaars overleving: 58.5-68.9% 5-7
  • - Nierinsufficiëntie (contrast)
  • - Reïnterventies ivm stentmigratie en endoleak
  •  
  • Operatieve behandeling (electief - open)
  • - Mortaliteit binnen 30 dagen: 3.0-4.7% 5-7
  • - 5-jaars overleving: 57.8-69.9% 5-7
  • - Nierinsufficiëntie
  • - Hernia cicatricalis
  • - Ileus
  • - Pneumonie
  • - Diep veneuze trombose
  • Operatieve behandeling (acuut/ruptuur - endovasculair / EVAR)
  • - 50% bereikt levend het ziekenhuis
  • - Mortaliteit binnen 30 dagen: 24.2% 8
  • - 5-jaars overleving: 37% 8
  •  
  • Operatieve behandeling (acuut/ruptuur - open)
  • - 50% bereikt levend het ziekenhuis
  • - Mortaliteit binnen 30 dagen: 44.2% 8
  • - 5-jaars overleving: 26% 8
  • Endoleak (25%) bij endovasculair / EVAR
  • Type I endoleak:
    - Een belangrijke reden voor een secundaire ruptuur. Dienst altijd herstel te worden middels een re-interventie.
    - IA: inadequate seal proximaal
    - IB: inadequate seal distaal
    - IC: iliacale occluder
  • Type II endoleak:
    - Aanhoudende flow aneurysma zak door lumbaal arteriën, de IMA of de AII. Meest voorkomend type endoleak. Krachtige follow-up is op dit moment de behandeling (6 maandelijks beeldvorming). Indien bij follow-up groei blijft plaatsvinden, dient er een re-interventie te gebeuren.
    - IIA: lekkage vanuit 1 tak
    - IIB: lekkage vanuit 2 of meer takken
  • Type III endoleak:
    Hierbij is er sprake van een defect in de stent graft, net zoals bij de type I endoleak dient er een herstel interventie te gebeuren.
    - IIIA: disconnectie verschillende stent grafts/ lekkage tpv de verbinding
    - IIIB: materiaal ruptuur
  • Type IV endoleak:
    - Stent graft porositeit, doorgaans binnen 30 dagen self-limiting
  • Type V endoleak/endotension:
    Er vindt een toename van aneurysma zak plaats zonder duidelijke oorzaak. Indien er groei is van > 10mm moet er een re-interventie plaatsvinden, doorgaans middels een nieuwe stent graft
Naar boven

Surveillance

Diameter aneurysma (cm) Follow-up regime
<4 Duplex elke 24 maanden
4 - 4,5 Duplex elke 12 maanden
4,5 - 5 Duplex elke 6 maanden
5 - 5,5 Duplex elke 3 maanden
Naar boven

Referenties

  • 1. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM. Pathophysiology and epidemiology of abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Cardiol 2011;8:92-102
  • 2. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1-S58
  • 3. Nederlands Vereniging Voor Heelkunde Richtlijn diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta - 2009
  • 4. Tracci MC & Cherry Jr. KJ. The aorta. In: Sabiston, Textbook of surgery, 19th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012; 1725-1784.
  • 5. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351(16):1607–1618.
  • 6. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(20):1881–1889.
  • 7. BW Propper, CJ Abularrage Long-term safety and efficacy of endovascular abdominal aortic aneurysm repair Vasc Health Risk Manag. 2013; 9: 135–141.
  • 8. Mehta M, Byrne J, Darling RC, 3rd, et al. Endovascular repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysm is associated with lower 30-day mortality and better 5-year survival rates than open surgical repair. J Vasc Surg. 2013;57(2):368–375.
  • 9. Turner GG. Local discoloration of the abdominal wall as a sign of acute pancreatitis. Br J Surg, 1920;7:394–395
  • 10. Fox JA. A diagnostic sign of extraperitoneal hemorrhage. Br J Surg 1966;53:193–195
  • 11. Cullen TS. A new Sign in Ruptured Extrauterine Pregnancy Amer J Obstet, 1918,78:457
  • 12. James M. Dargin, Robert A. Lowenstein Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm Presenting as Painless Testicular Ecchymosis: The Scrotal Sign of Bryant Revisited The Journal of Emergency Medicine, Volume 40, Issue 3, March 2011, Pages e45-e48
  • 13. Stijn, Heyman, and Vervloessem Bryants and Stablers Signs after a Difficult Delivery N Engl J Med 2011; 365:1824