www.surgeryassistant.nl

Aortadissectie

>Vaatchirurgie >AortadissectieAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 14-06-2014

Aortadissectie

Naar boven

Oorzaak

  • - Scheur in de wand van de aorta, de zogenaamde entry, waardoor naast het "ware" lumen een "vals" lumen ontstaat, hierbij kunnen 3 dingen gebeuren:
               1. Bloed in valse lumen kan distaal weer terugkeren in het oorspronkelijke (ware) lumen ("re-entry")
               2. Bloed in valse lumen kan ware lumen dichtdrukken → acute ischemie van organen distaal van occlusie
               3. Ruptuur van aorta
  • - Prevalentie van 2-4 per 100.000 inwoners 1
  • - Ratio: ♂ : ♀ = 3 : 1
  • - Leeftijd: 35-85 jaar, piek 50-65 jaar
Naar boven

Kliniek

Symptomen
  • - Zeer intense, scheurende pijn tussen de schouderbladen 2
  • - Uitstraling naar schouder, nek, arm, kaak, abdomen en heupen
  • - Soms pijn verschuivend naar distaal bij progressie dissectie
  • - Soms symptomen passende bij infarct door dissectieflap in arterie (hart, hersenen, nieren, darmen)
  • - Nausea, diaphorese (zweten), vomitus
  • - Collaps
  • - Doodsangst
Risicofactoren
  • - Hypertensie
  • - Erfelijke bindweefselziekten (M. Marfan, Ehler-Danlos type IV)
  • - Congenitale cardiovasculaire abnormaliteiten
  • - Atherosclerose (t.g.v. roken, hypercholesterolaemie)
  • - Granulomateuze arteritis
  • - (Hoog energetische) trauma
  • - Zwangerschap
  • - Turner syndroom
  • - Metabole afwijkingen
  • - Cocaïne gebruik (crack)
  • - Iatrogeen (CAG, chirurgie)
Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • - Polsdeficit
  • - Hypertensie met links-rechts verschil
  • - AoI geruis (2/3de bij de proximale dissecties)
  • - Perifere tekenen AoI
  • - Decompensatio cordis (zelden)
  • - Effusie linker pleuraholte
  • - Harttamponade
  • - Neurologische complicaties
               - CVA
               - Paresthesieën
               - Syndroom v. Horner
  • - Nierfalen
Naar boven

Diagnostiek

  • - ABG met lactaat
  • - Lab: Lichte leukocytose, anemie, ASAT en CK normaal, LDH evt. verhoogd
  • - ECG: meestal normaal, tenzij myocardinfarct wordt veroorzaakt door dissectie
  • - X-thorax: in 90% verwijde thoracale aorta, bulge in aortacontour, pleurale efussie linker thoraxhelft
  • - CT-a: gouden standaard (sensitiviteit >90%, specificiteit > 85%)
  • - MRI: beste non-invasieve manier (sensitiviteit en specificiteit bijna 100%) , echter vaak niet goed mogelijk bij dissectiepatiënten i.v.m. lang stilliggen
  • - Echo cor bij type A dissectie (doet aortaklep mee?)
Naar boven

Classificatie

  • - Stanford classificatie 3
               - Type A: begint bij aortaklep
               - Type B: begint vanaf a. subclavia sinistra
  • - DeBakey classificatie 4
               - Type 1: begint bij aortaklep, reikend voorbij de halsvaten
               - Type 2: begint bij aortaklep, reikend tot de halsvaten
               - Type 3: begint vanaf a. subclavia sinistra
  • - Acuut vs Chronisch 5
               Acuut: Diagnose gesteld binnen 2 weken na het ontstaan klachten
               Chronisch: Diagnose gesteld > 2 weken na het ontstaan klachten
  • - Ongecompliceerd vs gecompliceerd 6,7
               Gecompliceerd:
               - Onbehandelbare hypertensie of onbehandelbare pijn
               - Snelle toename diameter aorta tpv dissectie (>1 cm binnen enige weken)
               - Ruptuur of een dreigende ruptuur
               - Orgaanischemie
Naar boven

Conservatieve behandeling

  • Indicaties:
  • - Ongecompliceerde aortadissectie Stanford type B
  •  
  • Behandeling
  • - Opname IC of CCU voor strikte bloeddrukregulatie waarbij systolische bloeddruk < 120 mmHg 5
  • - Pijnstilling
  • - Lange termijn behandeling: Beta-blokkade of calcium antagonist in combinatie met antihypertensiva (ACE-inhibitor)
  •  
  • Follow-up
  • - Policontrole na 1, 3, 6 en 12 maanden, daarna jaarlijks
  • - Follow-up beeldvorming middels MRI
  • - Aandachtspunten tijdens follow-up: tekenen van aorta expansie, aneurysmaformatie, tekenen van lekkages op anastomoseplaatsen en stents, malperfusie
Naar boven

Operatieve behandeling

  • Indicaties:
  • - Gecompliceerde aortadissectie Stanford type B
  • - Stanford type A
  •  
  • Behandeling
  • Gecompliceerde aortadissectie Stanford type B
  • - Endovasculaire stent-graft in de thoracale aorta (concept: trombose van het valse lumen beschermt tegen expansie7,8)
  • - Succes van stent-graft-plaatsing is 98% 4,6,7
  • - 1-jaarsoverleving rond de 90% en de 3-jaarsoverleving tussen 75-85% 5,7,8
  •  
  • Stanford type A
  • - Bentall-procedure (aortaklep- en aorta ascendens vervanging + reimplantatie coronairen) 9
  •  
  • Follow-up
  • - Policontrole na 1, 3, 6 en 12 maanden, daarna jaarlijks
  • - Follow-up beeldvorming middels MRI
  • - Aandachtspunten: tekenen van aorta expansie, aneurysmaformatie, tekenen van lekkages op anastomoseplaatsen en stents, malperfusie
Naar boven

Complicaties

  • Bij acute ongecompliceerde aortadissectie type B 7
  • - Mortaliteit 40% in 1ste 3 maanden zonder behandeling
  • - Mortaliteit 10-15% in 1ste jaar bij behandeling met bloeddrukverlagende middelen
  • - Mortaliteit 30-50% na 5 jaar bij behandeling met bloeddrukverlagende middelen
  •  
  • Bij aortadissectie type A
  • - 15% mortaliteit bij chirurgie
  •  
  • Bij endovasculaire stent-graft 10
  • - Beroerte
  • - Paraplegie
  • - Verergering tot een aortadissectie Stanfordtype A
  • - Darminfarcering
  • - Noodzaak tot amputatie
Naar boven

Referenties

  • 1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, Ekbom A, Granath F. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation. 2006;114:2611-8.
  • 2. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, Myrmel T, Suzuki T, Bossone E, et al. Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2006;114:I357-I64.
  • 3. Daily PO, Truebold HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970;10:237-247
  • 4. De Bakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:130-149
  • 5. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, Baumgart D, Kische S, Schmermund A, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;27:489-98.
  • 6. Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B, Kische S, Schareck W, Rehders TC. INvestigation of STEnt grafts in patients with type B Aortic Dissection: design of the INSTEAD trial--a prospective, multicenter, European randomized trial. Am Heart J. 2005;149:592-9.
  • 7. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, Isselbacher E, Myrmel T, Evangelista A, et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-31.
  • 8. Fattori R, Nienaber CA, Rousseau H, Beregi JP, Heijmen R, Grabenwoger M, et al. Results of endovascular repair of the thoracic aorta with the Talent Thoracic stent graft: the Talent Thoracic Retrospective Registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:332-9.
  • 9. Bentall H., De Bono A. (1968). A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 23 (4): 338–9.
  • 10. Rodriguez JA, Olsen DM, Lucas L, Wheatley G, Ramaiah V, Diethrich EB. Aortic remodeling after endografting of thoracoabdominal aortic dissection. J Vasc Surg. 2008;47:1188-94.