EVAR

>Vaatchirurgie >EVARAuteur: E. Nallayici, MD & J. Sprakel, MD & B. Reichmann, MD PhD - Laatste update: 19-02-2017
Naar boven

Indicatie

  • - Asymptomatische aneurysmata met diameters > 5,5 cm (vrouwen: > 5 cm)
  • - Aneurysma van 4 tot 5cm, die >0,5cm toeneemt in grootte over de afgelopen 6 maanden
  • - Aneurysma >1,5 keer zo groot als de diameter van de normale infrarenale aorta
Naar boven

Geschiktheid EVAR

  • Proximale aorta nek 1
  • - Diameter > 17 en < 32 mm
  • - Hoek tussen suprarenale aorta en juxta renale aorta < 60o
  • - Hoek tussen juxtarenale aorta en de lange as van de aneurysma zak < 60-90o
  • - Nek > 10mm
  • - Nek trombus < 50% circumferentie
  • - Nek calcificatie < 50% circumferentie
  • - Nek dilatatie < 3mm binnen de 10mm van de meest caudale nierarterie
  •  
  • Aorta bifurcatie
  • - > 20mm bij bifurcatie grafts
  •  
  • Iliacale arterien
  • - Lumen diameter > 7mm
  • - Hoek tussen de lange as van het aneurysma en iliacale as < 60o
  • - Calcificatie: niet ernstig
  • - Diameter < 22mm
  • - Lengte > 15mm
Naar boven

Operatieverslag EndoVasculaire Aneurysma Repair (EVAR)

Operatie-indicatie: Asymptomatische infrarenaal abdominaal aneurysma aorta van ..cm bij ..-jarige man

Verslag: Time Out Procedure. Antibitioca-profylaxe middels Kefzol 1000mg iv. Patient in rugligging met armen in 90 graden. Spinaal anesthesie. Huiddessinfectie middels Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% met Magenta. Afdekken van abdomen en regio inguinalis beiderzijds Palpatie van a. femoralis communis rechts. Longitudinale inguinale incisie rechts. Preparen van lateraal naar mediaal tot op de femorale bifurcatie. Teugelen met vesselloops van a. femoralis communis (AFC), a. femoralis profunda (AFP) en a. femoralis superficialis (AFS). De vene die anterieur van de a. femoralis profunda dextra loopt (wordt opgeofferd / gespaard). Palpatie van a. femoralis communis links. Longitudinale inguinale incisie links. Preparen van lateraal naar mediaal tot op de femorale bifurcatie. Teugelen met vesselloops van a. femoralis communis, a. femoralis profunda en a. femoralis superficialis. De vene die anterieur van de a. femoralis profunda sinistra loopt (wordt opgeofferd / gespaard). Hepariniseren met 5000IE intraveneus. Aanprikken van beide liezen bij de AFC. Opvoeren guide wire en inbrengen sheet. In beide liezen wordt met een Terumo via de sheet een pigtail naar proximaal gebracht ongeveer tot L1. In beide liezen wordt vervolgens een back up Maier ingebracht. In dit geval wordt gekozen voor een main device over rechts. Deze wordt uitgepakt, gevuld met Heparinewater en ingebracht tot de markers op L1 liggen. Vervolgens doorlichting met aftekenen nierarteriën. Hieronder worden de markers gepositioneerd. De prothese wordt ontplooid. Vervolgens wordt via de linker lies de contralaterale poot gevangen. Inbrengen contralaterale poot en ontplooien. Markers liggen allemaal goed. Vervolgens wordt de hele protheses en beide poten nog gedotterd met een Reliant ballon. Over de back up Maier wordt opnieuw een pigtail ingebracht tot boven de prothese. Controle angiografie laat geen endoleak zien. Verwijderen van leveringsdevices. Na flushen worden de tomiën gesloten met doorlopende Prolene 5.0. Een kleine Surgicell wordt achtergelaten. De voeten zijn fraai, warm, goede refill, geen trash. Sluiten subcutis in lagen met Vicryl 3.0. De huid met Monocryl 3.0. Sign out procedure. 100cc bloedverlies.

Postoperatieve conclusie: Asymptomatische infrarenaal abdominaal aneurysma aorta van ..cm bij ..-jarige man waarvoor EVAR Endurant 2 (Medtronic)

Device:
- EVAR Endurant 2 (Medtronic)
- ETBF 28 13 C 145 E
- ETLW 16 16 C 156 E

Post-operatieve instructies:
- Morgen Hb, Ht, Na, K, ureum, kreat
- Morgen controles van pulsaties distaal
- Morgen of overmorgen met ontslag
- Retour 2 weken voor wondcontrole, dan plannen voor CT-a 30 dagen na procedure
Naar boven

Follow-up

Follow-up schema na EVAR 1
CT-a + X-BOZ 30 dagen na procedure Samenvattend:
- CT-a na 4-6 weken
- Afwijkende CT-a: jaarlijks herhalen CT-a
- CT-a niet afwijkend: jaarlijks duplex (diameter) en X-buikoverzicht (positie stent)
- Bij afwijkingen op duplex/X-BOZ: CTA
Endoleak of slechte overlap
Type I & III: direct behandelen
Geen endoleak + goede iliacale en component overlap
CT-a over 6 maanden, 12 maanden
Daarna jaarlijks CT-a
CT-a na 12 maanden
Daarna jaarlijks Duplex aorta + X-BOZ
Behandeling:
- Endovasculair of
- Open
CT-a Endoleak
expansie diameter
Geen endoleak
Stabiel of kleinere worden diameter
Naar boven

Complicaties

    Endoleak (25%) 1
  • Type I endoleak:
    - Een belangrijke reden voor een secundaire ruptuur. Dienst altijd herstel te worden middels een re-interventie.
    - IA: inadequate seal proximaal
    - IB: inadequate seal distaal
    - IC: iliacale occluder
  • Type II endoleak:
    - Aanhoudende flow aneurysma zak door lumbaal arteriën, de IMA of de AII. Meest voorkomend type endoleak. Krachtige follow-up is op dit moment de behandeling (6 maandelijks beeldvorming). Indien bij follow-up groei blijft plaatsvinden, dient er een re-interventie te gebeuren.
    - IIA: lekkage vanuit 1 tak
    - IIB: lekkage vanuit 2 of meer takken
  • Type III endoleak:
    Hierbij is er sprake van een defect in de stent graft, net zoals bij de type I endoleak dient er een herstel interventie te gebeuren.
    - IIIA: disconnectie verschillende stent grafts/ lekkage tpv de verbinding
    - IIIB: materiaal ruptuur
  • Type IV endoleak:
    - Stent graft porositeit, doorgaans binnen 30 dagen self-limiting
  • Type V endoleak/endotension:
    Er vindt een toename van aneurysma zak plaats zonder duidelijke oorzaak. Indien er groei is van > 10mm moet er een re-interventie plaatsvinden, doorgaans middels een nieuwe stent graft
  • - Mortaliteit binnen 30 dagen: 0.5-1.7% 2-4
  • - 5-jaars overleving: 58.5-68.9% 2-4
  • - Stent migratie (migratie van > 10mm)
  • - Stent occlusie
  • - Contrast-induced nefropathie
Naar boven

Referenties

  • 1. Moll, FLea, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 41 (2011): S1-S58.
  • 2. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351(16):1607–1618.
  • 3. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(20):1881–1889.
  • 4. BW Propper, CJ Abularrage Long-term safety and efficacy of endovascular abdominal aortic aneurysm repair Vasc Health Risk Manag. 2013; 9: 135–141.