Hybride pedale bypass middels diep veneuze arterilisatie

>Vaatchirurgie >Hybride pedale bypass middels diep veneuze arterilisatieAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 09-12-2016
Naar boven

Pre-operatief

- EA-index (<70 mmHg) of teendrukken (<50 mmHg)
- Veneuze duplex (diameter van v. tibialis posterior tussen 2-4mm)
- CT-a of MRA ter analyse van crurale run-off
Naar boven

Operatieverslag Hybride pedale bypass rechts middels diep veneuze arterilisatie (PTFE & VSM)

Indicatie: Niet reconstrueerbaar cruraal arterieel vaatlijden rechts, zonder conventiele arteriele bypass of endovasculaire behandelmogelijkheden

Verslag: Time-out procedure. Antibioticaprofylaxe middels Kefzol 1000mg intraveneus. Patient in rugligging met armen beide armen in 90 graden abductie. Algehele anesthesie. Huiddessinfectie middels Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% met Magenta. Steriel afdekken van liezen en beide benen met de voeten in een Lahey bag.

Contralaterale vena saphena magna (VSM) links
Incisie in de linker lies en opzoeken van de vena saphena magna (VSM). Enkele aanvullende incisies maken het mogelijk deze over de gehele noodzakelijke lengte (10-15cm) vrij te leggen. Zijtakken worden geligeerd en doorgenomen. De vene wordt distaal geligeerd en doorgenomen. Dan wordt de vene in de crosse geligeerd en doorgenomen. Dan wordt de vene buiten het been gebracht en gecontroleerd op lekkage. Waar nodig wordt dit gecorrigeerd met Prolene® 7.0 hechtingen.

Distale E-S anastomose contralaterale reversed VSM op v. tibialis posterior rechts
Incisie tussen achillespees en mediale malleous. Openen van de fascie en identificatie van de neurovasculaire bundel. Identificatie van de v. tibialis posterior. Hepariniseren met 5000IE. Longitudinale venotomie van de v. tibialis posterior rechts. Destructie van de veneuze kleppen in de distale vene met een Olive dilatator No. ..Fr (3 of 5 Fr). Controle met intra-operatieve angiografie toont een adequate vulling van de plantaire venen, plantaire veneuze arcade, metatarsale venen en digitale venen. Opspuiten met heparinewater. End-to-Side anastomose van vrijgeprepareerde v. saphena magna op de v. tibialis posterior rechts met doorlopende Prolene® 7.0 hechting. Flushen van de v. tibialis posterior rechts en opspuiten met heparinewater.

Vrijleggen a. femoralis communis rechts
Palpatie van a. femoralis communis rechts (AFC). Longitudinale inguinale incisie rechts onder Poupart. Prepareren van lateraal naar mediaal tot op de femorale bifurcatie. Identificatie van Poupart. Teugelen met vesselloops van a. femoralis communis (AFC), a. femoralis profunda (AFP) en a. femoralis superficialis (AFS) en 2 collateralen. De vene die anterieur van de a. femoralis profunda dextra loopt wordt niet gezien.

Proximale E-S anastomose AFC op PTFE graft rechts
Subcutaan tunnelen van 6mm geringde PolyTetraFluoroEthylene (PTFE) graft van AFC tot aan v. tibialis posterior rechts. Plaatsen van de Satinsky klem op de AFC, vaatklem op de AFS en aanhalen van de teugel op de AFP. Lengte arteriotomie over de AFC. Desobstructie van dit traject. Kunlin hechtingen ostium AFS en AFP. Op maat knippen van de bypass. Met een Prolene® 5.0 wordt de anastomose gelegd (E-S). Klem op de PTFE prothese. Losmaken klem op de AFS, loslaten van de vesselloop van de AFP en vervolgens Satinsky klem van de AFC.

E-E anastomose contralaterale reversed VSM op 6mm geringde PolyTetraFluoroEthylene (PTFE) graft
End-to-End anastomose van 6mm geringde PolyTetraFluoroEthylene (PTFE) graft op de contralaterale vrijgeprepareerde vena saphena magna met doorlopende Prolene 6.0 hechting. Flushen van de prothese en v. tibialis posterior voordat de anastomose wordt geknoopt en de circulatie definitief wordt vrijgeven. Verwijderen van de klem op de bypass en daarmee vrijgeven van de circulatie.

Controle op hemostase en pulsaties proximaal en distaal met de steriele doppler. Gazen en materialen kloppen. Sluiten van de wonden in lagen. 2 lagen Vicryl voor subcutis en de huid met Monosyn 3.0. Suturstrips. Sign out procedure. 200cc bloedverlies.

Post-operatieve conclusie: Hybride pedale bypass rechts (PTFE & VSM) van a. femoralis communis naar de v. tibialis posterior met destructie van veneuze kleppen in distale vene (diep veneuze arterilisatie)

Post-operatieve instructies:
- Retour 2 weken met duplex van bypass bij operateur
- CT-a na 4-6 weken als baseline

Naar boven

Resultaten & Complicaties

  • Resultaten:
  • - Complete genezing van ischemische ulcera en verdwijnen van rustpijn binnen 6 maanden (73.1%)
  • - Limb salvage na 24 maanden (76.02%)
  • - Graft patency na 24 maanden (49.17%)
  • Complicaties:
  • - Amputaties (23.1%)
  • - Peri-operatieve mortaliteit (3.8%)
Naar boven

Referenties

1. Mutirangura P, Ruangsetakit C, Wongwanit W, Sermsathanasawadi N, Chinsakchai K Pedal bypass with deep venous arterialization: the therapeutic option in critical limb ischemia and unreconstructable distal ateries Vascular, Vol 19 No. 6 pp. 313-319, 2011