Luchtwegmanagement

>IC >LuchtwegmanagementAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 29-03-2020
Naar boven

Intubatie algoritme

Voorbereiding / Checklist:
  • 1. Zuurstof > 10 l/ minuut, beademingsballon en kap, met capnografie
  • 2. Continue monitoring en capnograaf aangesloten en gecontroleerd
  • 3. Beademingsmachine, compleet en gecontroleerd, FiO2 100%
  • 4. Zuigsysteem, gebruiksklaar, met Yankauer
  • 5. Voorbereiding patiënt
              - Optimale positionering + preoxygenatie (eventueel NIV)
              - Beoordeling luchtweg (mondopening, 3-3-2 regel, Mallampati)
              - Gebitsprothese verwijderd (of dit overwogen)?
              - Nuchter (of maagsonde uitgezogen)
              - Identificatie membrana cricothyroidea
  • 6. Infuusvloeistof
  • 7. Medicatie
              - Overweeg procedurele sedatie met Esketamine
              - Inductiemiddel (Etomidaat of Propofol of Esketamine)
              - Spierverslapping (Rocuronium)
              - Analgesie (Fentanyl of Sufentanil)
              - Vasopressie (Noradrenaline of Efedrine of Fenylefrine)
              - Sedatie na intubatie (Midazolam of Propofol)
  • 8. Intubatiemateriaal
              - Mayotube/ Guedel, eventueel nasal airway
              - Twee laryngoscoophandvatten en -bladen - maat 3 & 4 (eventueel McCoy)
              - Videolaryngoscoop
              - Endotracheale tube
              - Stilet/ tubevoerder (samen met glijmiddel/ siliconenspray in tube)
              - Gum elastic bougie (geel) en/ of frova catheter (blauw)
              - Cuffspuit, stethoscoop, fixatiemateriaal
              - Alternatieven: (intubatie-) larynxmasker, cricothyreotomie- of tracheotomieset
              - "moeilijke luchtwegkar", (intubatie-) bronchoscoop
  • 9. Diverse materialen (optioneel):
              - Crashkar standby
              - Cuffdrukmeter (max druk 25-30 mmHg)
              - Maagsonde
              - Magilltang
              - Neusdruppels (zo nodig)
              - Gebittenbakje (zo nodig, met sticker)
  • 10. Personeel
              - Bevoegd en ervaren personeel, eventueel extra hulp inschakelen
              - CRM: plan en alternatieven bespreken, taakverdeling
              - Bescherming: onsteriele handschoenen, mondmasker en (eventueel) beschermbril

Voorbeeld intubatiemedicatie:
  • - Fentanyl: oplossing: 50 ug/ml - dosering: 1,5-2 ug/kg - totaal: 150-200 ug (3-4ml)
  • - Etomidaat oplossing: 2mg/ml - dosering: 0,3mg/kg - totaal 20mg (10ml)
          of
    - Propofol: oplossing: 10mg/ml - dosering: 1.0-1.5 mg/kg - totaal: 100-150mg (10-15ml)
  • - Rocuronium: oplossing 10mg/ml - dosering: 1 mg/kg - totaal: 50-100mg mg(5-10ml)

Gevolgd door:
- Midazolam : 5mg /uur continu iv

Uitvoering
  • - Pre oxygeneer/denitrogener met masker (en ballon) 100% zuurstof
  • - Sluit zonodig noradrenaline (bij vooraf hypotensie!) en colloiden aan
  • - Dien intubatiemedicatie fentanyl, etomidaat of propofol en rocuronium toe.
  • - Eventueel bij erg instabiele patient geen propofol toedienen
  • - Laat assistent cricoiddruk met BURP geven
  • - Patient spontaan laten ademen en niet bijblazen met kap (aspiratie risico!)
  • - Na 1 minuut (spierrelaxatie opgetreden): directe laryngoscopie en intubatie
  • - Niet meer dan 2 intubatiepogingen, hierna hulp inroepen
Naar boven

Indicaties voor intubatie

  • Indicaties:
  • - Obstruerende luchtweg, respiratoire insufficiëntie door sputumstase, aspiratie of bloeding
  • - Respiratoire insufficiëntie door uitputting
  • - Cardiopulmonaal arrest
  • - Shock
  • - Acute daling van het bewustzijn GCS<8, verminderde luchtwegreflexen
  • - Sedatie / anesthesie voor diagnostische en therapeutische handelingen
  • - Transport van instabiele patienten
  • Contra-indicaties:
  • - Uitgebreide aangezichtletsels: primaire tracheotomie
  • - Larynxfracturen: primaire tracheotomie
  • - Spanningspneumothorax: draineren
Naar boven

Overwegingen voorafgaand aan intubatie

  • - Niet iedere patient na een accidentele autodetubatie is per definitie respiratoir insufficient
  • - Is non-invasieve CPAP ventilatie mogelijk?
  • - Kan ik tijden de intubatie problemen verwachten, zo ja wie kan mij dan helpen (Hulp op welke termijn beschikbaar?)
  • - Heb ik alles bij de hand?
Naar boven

Voorbereiden van intubatie

  • - Inschatten intubatieproblemen: Beoordeel mond, monopening, gebit, nek, trachea en aangezicht
  • - Laat medicatie klaarmaken
  • - Zorg voor een goedlopend infuus, beter twee dan een goed lopend infuus
  • - Zuig maag leeg (indien patient een maagsonde heeft), breng bij aanwijzingen voor maagretentie een maagsonde in om de maag (gedeeltelijk) te legen. Indien mogelijk/haalbaar verwijder een aanwezige maagsonde in aspiratie tijdens inductie te voorkomen.
  • Zorg dat alle instrumenten en benodigdheden klaar liggen (en test ze van tevoren):

          - Masker & ballon
          - Laryngoscoop (getest) met juiste blad en reserve laryngoscoop, eventueel Glidescoop
          - Stilet. Eventueel stugge stilet in de tube, tube buigen in gewenste vorm (hockeystick)
          - Blauwe voerder (elastic bougie)
          - Is er een larynxmasker in de buurt?
          - Magilltang (om eventueel tube te kunnen begeleiden)
          - Tube (verwachte maat + 1 maat kleiner): standaard man 8.0-9.0, vrouw 7.0-8.0
          - Vacuumsysteem + Yankauer / zuigcatheter
          - Te gebruiken medicijnen (zie medicatie rondom intubatie)
          - Monitor
          - Beademingstoestel (met capnografie!)
  • Maak duidelijke afspraken:

    - Wie doet wat?
    - Wie assisteert met het aangeven van de instrumenten en de tube
    - Wie geeft eventueel cricoiddruk
    - Wie dient medicatie toe / bedient infuus
  • Positioneer de patient zo goed als de lokale anatomie dit toelaat. Laat de patient eventueel met het hoofd op een klein kussentje dan wel 2 opgevouwen handdoeken liggen ("sniffing position") Hierdoor komen de verschillende assen van de luchtweeg zoveel als mogelijk op een lijn en wordt het mogelijkt om de stembanden a vue te krijgen met behulp van de laryngoscoop ( duwt de ong opzij en trekt de epiglottis naar ventraal zodat zicht op de stembanden ontstaat).
  • Pre-oxygeneer de patient met 100% O2 gedurende 3 minuten via goed aansluiten masker of bij cooperatieve patient met fast-track pre-oxygenatie (4 maximale ademteugen). Doel is om het N2 uit de alveoli uit te wassen, zorg dus dat de patient tot intubatie 100% O2 inademt. Laat de patient spontaan ademen via de ballon. Knijp dus niet actief in de ballon gezien het gevaar van luchtinsufflatie in de maag en gevaar van aspiratie. Veelal is het voor de patient het meest comfortabel wanneer hij/zij zittend is in deze fase.
  • Vervolgens, als de voorbereidingen optimaal zijn: inductie/intubatie
  • Tracheale intubatie vereist uitlijning van 3 assen
  • - Orale As (OA)
  • - Pharyngeale As (PA)
  • - Laryngeale As (LA)

Naar boven

Inschatten van intubatieproblemen

  • Ga de volgende zaken na in een zo vroeg mogelijk stadium:
    - Eerdere intubatie(problemen) via anamnese/status
    - Allergieen voor medicatie/infusievloeistoffen
    - Cardiovasculaire conditie
    - Afwijkingen die de intubatie kunnen bemoeilijken
        - Korte dikke nek
        - Degeneratieve veranderingen CWK (bv. Bechterew, RA, artrose)
        - Fracturen CWK, halotractie
        - Trismus (ongecontroleerde onvermogen om de mond of kaak te openen)
        - Ontstekingen in hoofd-hals gebied
        - Ankylose kaakgewricht, fracturen maxilla/manidubla/kaakkopjes
        - Congenitale afwijkingen (trisomie 21)
        - Tumoren in naso- en orofarynx
        - Verbranding in hoofd-hals gebied
        - Bindweefselaandoeningen zoals sclerodermie
        - Patienten van Aziaitische afkomst

  • Beoordeel mondopening/interdentale afstand: <3m: inbrengen van laryngoscoop is dan niet mogelijk
    Indien mogelijk laat patient in zittende positie, de mond zo ver mogelijk open doen en beoordeel Malampatti/Samsoon score: MP I-IV, vanaf MP >2b moeilijk intubatie.

  • Beoordeel thyreomentale afstand (normaal >7cm)

  • Beoordeel nexflexie/extensie(normaal > 35 graden)

  • Verifeer bij een moeilijke intubatie of er hulp beschikbaar is en wanneer deze beschikbaar is
Gemodificeerde Mallampati classificatie volgens Samsoon en Young
Klasse Beschrijving
1 Visualisatie van palatum molle
2 Complete visualisatie van uvula
3 Visualisatie van basis van uvula
4 Palatum molle is niet zichtbaar



Gemodificeerde Cormack-Lehane classificatie
Graad Beschrijving Voorkomen Kans op moeilijke intubatie
1 Volledig zichtbare glottis 68-74% <1%
2a Gedeeltelijk zichtbare glottis 21-24% 4,3-13,4%
2b Alleen posterieure deel van glottis te zien of alleen arytenoid kraakbeen 3,3-6,5% 65-67,4%
3 Alleen epiglottis te zien, geen glottis te zien 1,2-1,6% 80-87,5%
4 Zowel glottis als epiglottis niet te zien Zeldzaam Zeer waarschijnlijk

Naar boven

Medicatie rondom intubatie

Adequate anesthesie voor intubatie berust op een aantal pijlers:
- Hypnose
- Analgesie
- Spierrelaxatie

Hypnose
Hypnotica moeten worden toegepast bij iedere patient met een GCS >8 voordat spierrelaxatie wordt gegeven

Etomidaat
Verpakking Ampul 10ml = 2mg/ml = 20mg
Indicatie Inductie hypnose voor intubatie
Werking Veroorzaakt CNS depressie door stimulering van het GABA systeem.
Bij hypoalbuminemie: verhoogde fractie farmacologische actief etomidaat.
Korte werkingsduur met name tgv redistributie.
Metabolisme door hydrolyse in lever en plasma.
Voordelen - Snel werkzaam
- Minder cardiodepressief (behalve bij ernstig hypovolemische patienten)
Nadelen - Kort werkzaam
- Niet geschikt voor continue toediening
- Onderdrukt bijnierschors functie (vooral in hogere doseringen / per continuum)
Inductiedosering - 0,2–0,3 mg/kg - dit is gemiddeld 1 ampul a 20mg - maximaal 60 mg (30 ml)
- >65 jaar: 0,15–0,2 mg/kg - langzamer toedienen (bv. 10 ml in 1 minuut)
- Voorafgaand aan de inductie een analgeticum toedienen, bv. fentanyl i.v. 1½ min voor de toediening van etomidaat.
NB De werkingsduur na eenmalige toediening is slechte enkele minuten. Zorg daarom altijd voor aanvullende hypnotica (propofol, midazolam) en start dit binnen enkele minuten na toediening van de etomidaat. Dit betekent dus: al klaar laten maken voor je begint aan de intubatie.

Propofol
Verpakking Let op 2 concentraties mogelijk:
- Ampul 20ml = 10mg/ml = 200mg
- Flacon 50ml = 20mg/ml = 1000mg
Indicatie Inductie hypnose en/of sedatie
Werking Versterkt waarschijnlijk de remmende werking van GABA op de signaaloverdracht
Voordelen - Snelle en korte werking
- Zorgt voor amnesie
Nadelen - Negatief inotroop
- Vasodilatatoir
- Dosisgerelateerde hypotensie
- Negatief chronotroop
- Respiratoir depressief
- Pijnlijk bij injectie
Inductiedosering - <55 jaar: 1,5–2,5 mg/kg, langzaam iv toedienen (40 mg propofol per 10 seconden)
- >55 jaar, ASA 3 of 4: minimaal 1 mg/kg, (20 mg propofol per 10 seconden)
Onderhoudsdosering - 4–12 mg/kg/uur per continu infuus
- Sedatie op IC: 0,3–4,0 mg/kg/uur via continue infusie. Maximale snelheid 4 mg/kg/uur.

Midazolam
Verpakking Let op 3 concentraties mogelijk:
1 mg/ml - Ampul 5ml = 5mg & Flacon 50ml = 50mg
2 mg/ml - Flacon 50ml = 100mg
5 mg/ml - Ampul 1ml = 5mg & Ampul 3ml = 15mg & Ampul 10ml = 50mg
Indicatie
Werking Benzodiazapien agonist
Voordelen - Anterograde amnesie
- Reversibel met flumazenil (Anexate)
- Kortwerkend
Nadelen - Ademhalingsdepressie
w - Fysieke afhankelijkheid van midazolam bij langdurige gebruik
Inductiedosering <60 jaar: 0,15–0,2 mg/kg (0,3–0,35 zonder premedicatie) i.v.
>60 jaar, ASA 3 en 4: i.v. 0,05-0,15 mg/kg (0,15–0,3 zonder premedicatie)
Sedatie op de IC Oplaaddosis: 0,03–0,3 mg/kg met stapsgewijze verhogingen van 1–2,5 mg
Onderhoudsdosis: 0,03–0,2 mg/kg/u


Esketamine
Verpakking Let op 2 concentraties mogelijk:
- Ampul 5ml = 5mg/ml = 25mg
- Flacon 10 ml = 25mg/ml = 250mg
Indicatie Inductie hypnose, sedatie en in lagere doseringen analgesie, vooral bij patienten met hemodynamische instabiliteit
Werking Blokkeert de N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren
Voordelen - Snel en kortwerkend
- Neuroprotectieve eigenschappen door blokkade van NMDA receptoren en daardoor verminderde calciuminflux in beschadigde neuronen
Nadelen - Hallucinerende effecten
- Negatieve invloed op myocardiale zuurstofbalans en is derhalve niet het middel van eerste keus bij patienten met significant coronairlijden.
- Verhoogde intracerebrale druk en verhoogde oogboldsruk indien gebruik als inductiemiddel
Inductiedosering 0,5–1 mg/kg iv (in 60 seconden om ademhalingsdepressie of hypertensie te voorkomen)
Analgetische dosering 0,2-0,4mg/kg iv bolus en daarna continue perfusie 0,1-0,2mg kg/uur


Analgesie

Fentanyl
Verpakking 0,05 mg/ml
- Ampul 2 ml = 0,1mg = 100ug
- Ampul 10 ml = 0,5mg = 500ug
- Flacon 50 ml = 2,5mg = 2500ug
Indicatie Analgesie
Werking - Agonist van de μ-receptor
- Na 2-3 minuten, duur na eenmalige toediening ongeveer 30 minuten, afhankelijk van dosering
Voordelen - Snel en kortwerkend
- Te antagoneren met Naloxon
Nadelen Cave: verzwakte stressrespons, bij ondervulde patienten kan hierdoor een ernstige bloeddrukdaling optreden
Analgesie bij algehele anesthesie <65 jaar:
- Begindosering 70–600 microgram (1,0–8,4 ug/kg lichaamsgewicht) i.v.
- Zo nodig vervolgens aanvullende doses van 25–100 microgram (0,35–1,4 ug/kg) op geleide van verloop van de operatie
Analgesie bij beademde IC-patient <65 jaar: individueel titreren
- Begindosering gewoonlijk 50–100 microg/uur (0,7–1,4 ug/kg/uur) i.v.
- Zo nodig verhoging met maximaal 25–125 microg/uur (0,35–1,8 ug/kg/uur) i.v.


Spierrelaxatie

Rocuronium (Esmeron®)
Verpakking 10 mg/ml
Flacon 2,5 ml = 25 mg
Flacon 5 ml = 50 mg
Flacon 10 ml = 100 mg
Indicatie Spierrelaxatie
Werking Niet-depolariserende spierelaxans van het aminosteroide type
Sterk individuele verschillen, werkingsduur is dosis-afhankelijk gemiddeld 30-60 minunten
Minimale invloed op hartfrequentie
Klaring via lever
Voordelen - Te antagoneren met sugammadex (Bridion)
Nadelen - Verlengde paralyse en/of spierzwakte gemeld na langdurig gebruik.
Inductiedosering Regulier: 0.6 mg/kg (0,5-1,2 mg/kg), tijd tot maximaal blok 60 seconden
Spoed: 1.0 mg/kg, tijd tot maximaal blok 90 seconden
Onderhoudsdosering 0.15 mg/kg/uur
Bij langdurige inhalatie-anaesthesie 0,075 - 0,1 mg/kg/uur


Succinylcholine (Suxamethoniumchloride)
Verpakking 50 mg/ml
Ampul 2 ml = 100mg
Indicatie Spierrelaxatie
Werking Depolariserend spierrelaxans
Binnen 1 - 2 min. een volledige spierverslapping teweeggebracht met een volledige paralyse van de ademhaling van 5 - 8 min
Voordelen -
Nadelen - Bradycardie
- Hyperkaliemie
- Hevige spierfasciculaties
Inductiedosering 0,3 - 1,1 mg/kg lichaamsgewicht i.v. - vaak dosering 1mg/kg
Onderhoudsdosering Zelden: 0,1 - 0,2 % oplossing in fysiologische zoutoplossing - dat 0,5 - 10 mg/min in de bloedbaan komt - in het algemeen dosering van 2 - 3 mg/min
Naar boven

Behandeling van cardiovasculaire verschijnselen ten gevolge van inductie/intubatie

Veel IC patienten zijn hypovolemisch. Bij dreigende respiratoire insufficientie is meestal ook sprake van een sterk verhoogde sympathicus tonus bij de patient. Inductiemiddelen dempen deze adrenerge respons en zijn vaak in meer of minder mate cardiodepressief. Om tensiedalingen op te vangen / te voorkomen zijn vasopressoren (noraderenaline, efedrine) eerste keus middelen, soms in combinatie met vloeistof.

Doseringen vasopressoren

Efedrine
- Ampul 5ml - 10mg/ml = 50mg
- 10-20mg per keer geven in geval van hypotensie

Noradrenaline
- Ampul 10ml - 1 mg/ml = 10mg
- Via spuitenpomp laten lopen (0,2mg/ml)
- Bijvoorbeeld bij pre-existente hypotensie voorafgaand aan intubatie 1-2 mg/uur

NB. Ook hypertensie kan optreden bij intubatie. Vooral indien er onvoldoende hypnose of analgesie is gegeven in combinatie met spierrelaxatie en de stressprikkel van manipulatie aan de stembanden. Hypertensie moet dan ook altijd behandeld worden. Denk aan tijdige en adequate voortzetting van de hypnose (m.n. ba inducatie met etomidaat) met propofol of midazolam.
Naar boven

Vagale prikkelingsverschijnselen

Manipuleren van de stembanden (of per ongeluk drukken op de oogbol) kan een vagale reactie veroorzaken met extreme bradycardie. Over het algemeen is een dergelijke reactie self-limiting, ook is deze op te vangen met behuklp van atropine (0,5-3mg iv)
Naar boven

Intubatietechnieken

Reguliere, electieve intubatie
  • - Tref voorbereidingen voor de voorgenomen intubatie
  • - Pre-oxygeneer en geef de inductiemiddelen
  • - Gebruik een lage dosis spierrelaxans, beadem de patient op de kap totdat de spierrelaxatie volledig is (rocuronium ongeveer 3 minuten)
  • - Breng laryngoscoop in de rechter mondhoek in, zorg dat de tong achter het laryngoscoop blad ligt zodat deze het beeld niet belemmert en breng de stembanden a vue
  • - Houdt zicht op de stembanden bij het inbrengen van de tube
  • - Positioneer de cuff voorbij de stembanden en blaas de cuff op
  • - Controleer de positie van de tuba t.o.v. de tandenrij
  • - Ausculteer altijd over beide longen (lateraal van de oksel)
  • - Controleer of er capnografie is
  • - De aanwezigheid van capnografie geeft 100% zekerheid over de juiste positie van de tube in de trachea, tenzij er geen circulatie is
  • - Zorg voor voortzetting van de hypnose zolang als de spierrelaxatie niet is uitgewerkt

Reguliere niet nuchtere / spoed intubatie
  • - Intubatie met behulp van snel werkende middelen en (eventueel) stilet, met cricoiddruk met BURP (Backward Upward Rightward Pressure)
  • - Omdat er een reden is om de patient zo snel mogelijk een verzekerde lucthweg te bezorgen wordt gebruik gemaakt van snel werkende middelen
  • - Om aspiratie ten gevolge van braken te voorkomen moet maske ballonventilatie voorkomen worden (kan maagdilatatie geven)
  • - Tref de voorbereidingen en breng een stilet in de tube zodat deze gemakkelijker te sturen is
  • - Pre-oxygeneren (zonder gebruik te maken van ballonventilatie)
  • - Geef inductiemiddelen:
          - Etomidaat 0,3mg/kg of Propofol 1-2mg/kg
          - Rocuronium 1mg/kg (hoge dosis) al dan niet in combinatie met fentanyl 2 ug/kg
  • - Zodra voldoende relaxatie is bereikt is (na 1 minuut bij toediening van 1mg/kg rocuronium) worden de stembanden a vue gebracht mbv de laryngoscoop en wordt de tube (met stilet) tot bij de stembanden gebracht
  • - Een helper fixeert het stilet en zal deze op verzoek terugtrrekken terwijl de intubator de tubecuff tot voorbij de stembanden positioneert.
  • - Na opblazen van de cuff, controle van de positie van de tube en fixatie van de tube kan de patient beademd worden.
  • - Eventueel wordt voor de ventilatie eerste een bronchiaal toilet verricht met afname van een sputumkweek bij aanwijzingen voor aspiratie voor of tijdens intubatie indien de saturatie van de patient dit toelaat.


Reguliere / Spoed intubatie met onvolledig zicht
  • - Maak gebruik van de Glidescope
  • - Gebruik de gumelastic bougie (blauwe voerder) om de stembanden te passeren
  • - De voorbereiding/uitvoering verloopt in grote lijnen als bij bovenbeschreven procedures
  • - Deze methode is ook de eerste escape mogelijkheid indien direct intubatie niet lukt
  • - Indien de stembanden niet (volledig) a vue te krijgen zijn lukt het vaak om een flexibel stilet (al dan niet met oxygenatielumen) tot voorbij de stembanden te positioneren
  • - Over dit stilet kan een tube worden afgeschoven (Seldinger techniek) totdat de cuff zich subglottisch bevindt.
  • - Hierna kan het stilet verwijderd worden
  • - Indien ook met deze techniek door een ervaren intubator geen succes bereikt is, moeten alternatieve technieken gebruikt worden
  • - Om oxygenatie te waarborgen moet gekeken worden of de patient met behulp van masker/ballon ventilatie met zo laag mogelijke drukken (bij niet lege maag of aanwijzingen voor verminderde maagontlediging, in combinatie met cricoidruk) geoxygeneerd kan worden in afwachting van een gezekerde ademweg


    Controle van de positie van de tube
  • - Auscultatie op de volgende plaatsen: longen perifeer beiderzijds (in de oksels) en luisteren over de maag
  • - Kijk naar condensvorming aan de binnenzijde van de tube tijdens expiratie
  • - Ausculatie en condensvorming geven niet 100% garantie dat de tube zich voorbij de stembanden in de trachea bevindt
  • - Indien de stembanden gedurende de intubatie niet de hele tijd a vue zijn geweest: "heb je gezien dat de tube voorbij de stembanden ligt?", moet een aanvullende controle verricht worden
  • - Direct zicht op passeren tube stembanden is de meest zekere controle op de positie van de tube
  • - Eventueel ook de Tubespuit (Ambu TubeCheck) gebruikt worden
  • - Spuit op de tube zetten en zuiger terugtrekken, zonder weerstand mogelijk: tracheaal, met weerstand: oesophageale positie tube
  • - Capnografie: goede bruikbare methode om snel vast te kunnen stellen dat er goede ventilatie is
  • - X-thorax: ter controle diepte van de tube en diagnostiek longen/thorax


Na de intubatie
  • - Zorg voor slaapmedicatie tenminste voor de duur van de spierrelaxatie
  • - Denk aan afname van verdere diagnostiek: sputum afname o.a. kweek?
  • - Beginnen van de gepaste beademingstechnieken, zoals recruteren van de long
Naar boven

Referenties