Operatieverslag RAMIE Ivor Lewis

Indicatie: Distaal oesofaguscarcinoom cT3N2M0

Operatie: RAMIE Ivor Lewis

Verslag:Time-out, Algehele anesthesie- geen Bronchus blocker. Thoracale epidurale anesthesie. Preoperatief Kefzol/Flagyl. Patiënt in rugligging en French position. Verres naald op Palmer point links subcostaal. Pneumoperitoneum 12 mmhg. Anti-Tendelenburg. Op supra umbilicaal introductie 11 mm trocar onder direct zicht. Vrije toegang tot buikholte. DLS: Geen aanwijzingen voor peritonitis carcinomatosa of leverafwijkingen. Beperkte HHO met tumor ter plaatse. In de linker buik worden onder zicht een een 12 en 5 mm trocars geplaatst. Nu onder zicht veilig plaatsen 2-tal 12 mm trocar in RBBuik. Linker lever kwab wordt met leverspatel omhoog gehouden.Openen pars flaccida met [Harmonic]. Peritoneum over crus wordt geopend Re en Li, we reserceren een deel van het crus vanwege verdenking op ingroei, dit blijft en-bloc op de oesofagus. Nu volgt skeletteren van omentum majus op ruime afstand van de gastro-epipolische arcade. Vasa brevia worden geseald. Ligamentum gastrophrenicum wordt doorgenomen. En-bloc lymfklierdissectie langs hepatica communis, truncus, lienalis en vrijleggen a.gastrica sinistra. A. gastrica sinistra doornemen tussen hemolocks. Doornemen v coronaria met harmonic. Nu naar craniaal openen crus, dorsaal van oesophagus meenemen en-bloc perieosofageaal vet. Rondom dissectie langs distale slokdarm, openen li pleuraholte dat en-blok op de tumor blijft zitten. Als laatste wordt nu de A. gastrica dextra doorgenomen thv de 1e kraaienpoot. Vervolgens wordt mbv Echelon 60mm groen vanuit de kleine curvatuur 3-4 cm vanaf de pylorus de buismaag gecreëerd van 4-5 cm breed. Na twee vullingen over op goud, laatste 2 blauw. Overhechten met staande Vicryl 3.0 RB-naald van “lassen” van naden. Nu fixeren fundus aan distale deel resectie prepraat met Vicryl 3.0. Vervolgens plaatsen patient in Trendelenburg teneinde eerste jejunumlis te vinden. Vervolgens wordt endoscopsiche voedingsjejunostomie op gebruikelijke wijze in proximale jejunum ingebracht. Fixatie van jejunum met een V-loc hechtingen aan voorste buikwand; gazen/instrumenten tellen.. Volkomen hemostase. Plaatsen thoraxdrain links. Onder zicht verwijderen trocars. 12mm trocar wonden fascie gesloten met Vicryl 1. Sluiten huid met agraves.

Met Robot da Vinci Xi. Draaien patiënt. Semi-Buikligging. Steriele expositie Re hemithorax. Ter plaatse van scapula punt open introductie, waarna aanleggen pneumothorax met 8 mmHg. Met 30gr videoscoop inspectie; fraai zicht op oesophagus. Geen aanwijzingen voor pleuritis carcinomatosa. 2x 8 mm hulp robot trocars, en 2 12 mm hulp trocars, onder zicht inbrengen. Nu allereerst openen ligamentum pulmonale inferior ; Vervolgens open pleura visceralis/parietalis overgang langs de mediale rand rechter long tot aan de carina met diathermisch haakje [De V. azygos Blijft gezien de distale tumor gespaard. Juist ventraal van de vena azygos wordt de pleura parietalis geopend vanaf de azygos naar het diafragma tussen TWK en aorta. De ductus thoracicus wordt niet geidentificeerd. Dissectie van de slokdarm over de gehele lengte met medenemen perioesofageaal vet. Nu wordt het klierpakket station 7 vrijgelegd. De pars membranatia wordt duidelijk geidentificeerd zowel rechts als links, en gespaard. Nu is de oesophagus met het peri-oesophagale vet en en-bloc lymkflierdissectie geheel vrij gelegd in de thorax. Test met 1 liter Nutrison via jejunostomiecath laat geen lekkage van chylus zien.

Nu met Echelon-goud 60 mm doornemen van de oesofagus op niveau v.azygos. Vervolgens wordt het preparaat vanuit de buik in de thorax geplaatst. De stapelnaad wordt nauwlettend gecontroleerd mbv extra hechting op torsie.

Utility incisie, plaatsen woundprotector, waarna verwijderen preparaat. In toto, zonder schade, verwijderd, markeren Vriescoupe proximale snijvlak; vrij van tumor. Li en Re Pleura parietalis op de tumor gemarkeerd.

Nu openen dorsale zijde van de stapelnaad oesophagus, met diathermie;. De buismaag, wordt op de juiste lengte eveneens op maat gestapeld, zo kort mogelijk op geleide van de vasculatuur. Verwijderen restmaag via woundprotector

Nu met diathermie openen buismaag dorsaal van de staande stapelrij (dorsaal). Nu volgt met 1 stratafix 3.0 hechting 2x23 cm dubbel gearmeerd een end-to end één rijig, alle lagen van oesophagus medenemend, doorlopende anastomose. Fixeren omentum rondom anastomose met vicryl. Nogmaals controle met ICG/ Firefly: zowel slokdarm als buismaag tot op de anastomose goed doorbloed. Lektest: geen lekkage. Achterlaten Jackson Pratt drain dorsaal van anastomose. Achter laten thoraxdrain Re.

Controle hemostase; volledig. Verwijderen trocars. Sluiten utility incisie en trocaropeningen met vicryl. Sluiten huid agraves. Fixeren drain.

Operatieduur: 340min, inclusief 45 min draaien. Totaal bloedverlies: 100cc Aspect van de procedure curatief. Studie: NUTRIENT2, direct voeden

Instructies snijders:
- Post-operatief IC lab
- ECG + X-thorax
- Noradrenaline afbouwen, streef MAP>65
- Streefsaturatie >92%
- Basisinfuus 2,5L
- Streefdiurese >30cc p/u
- Thoraxpompen (Medela) op 10cm H2O
- Sondevoeding (Peptisorb) dag 1 250cc / 24 uur, zit NIET in trial
- dg 1 250cc, dg 2 500cc, dg 3 1000cc, daarna ophogen bij defaecatie en goede kliniek
JP uit dag voor ontslag. Maagsonde minimaal 4-5 dg in situ, ligt op 45cm vanaf neus, na verwijderen NIET terugplaatsen
- Dgls X-thorax ter bepaling distensie buismaag
- Dgls Amylase uit JP
- PCM 4dd1 gr iv
- Pantoprazol 2dd40mg iv
- Primperan 3dd10mg iv
- Movicolon 1-2dd1zn
- Fragmin 1dd2500IE sc
- Mobiliseren op dag +1

Pre-operatief

• Pre-operatief
• - Spreekuur anesthesist om narcose af te spreken
• - Spreekuur intensivist om algemene conditie te beoordelen
• - Spreekuur diëtiste bij gewichtsverlies
• - Onderzoeken: Algemeen bloedbeeld ECG, echo cor, X-thorax

Per-operatief

• Per-operatief
• 

Post-operatief

• - Opname Intensive Care
• - Dagelijks lab controle (algemeen bloedbeeld, infectie en elektrolyten)
• - Dagelijks X-thorax totdat thoraxdrain uit is
• - 7^de dag post-operatief slikfoto met contrast (volgens herziene richtlijn niet meer nodig, alleen op indicatie)

Specifieke aandachtspunten visite

Voorbeeld visite-verslag
RvO:	+4dg (24-07-2014) na oesofagusresectie met buismaagreconstructie via gecombineerde abdominale en transthoracale benadering
VG:	Blanco	Vocht:	+600
A:	Pijn onder controle met epiduraal. N- V- Flatus +, nog geen ontlasting		IN/ Infuus 2.5L glucose 2,5% / NaCl 0,45% + SV via jejunostomie 1L (st 42)
LO:	Thorax: Verminderd ademgeruis rechts, rustig aspect van wond, drain in situ		UIT/ NMS 1L + UP 1.7L (70cc p/u) + Thoraxdrain 200ml
LO:	Abdomen: Rustig aspect van wond, normale peristaltiek, soepel abdomen	Lab:	Hb 6.5 Ht 0.32 Na 136 K 3.2 ureum 6.0 kreat 88 eGFR 72
Co:	p80 RR 145/78 T37.6 AH 18 p/min	X-thorax:	Afname van pleuravocht rechts
		Pijn:	Epi st 8.0 (bupi + sufenta)
C:	+3dg na ongecompliceerde oesofaguresectie	AS:	Fraxi 0,3
B:	- Start 40mmol KCL /24 uur	AB:	-
	- Morgen elektrolytencontrole	Compl:	-
	- Overleg diëtiste over ophogen SV	All:	Pleisters