(Patho-)fysiologie

Kliniek

Diagnostiek

Classificatie

Indeling op basis van historische en pathologische bevindingen ¹⁷

Oorzaak	Etiologie		Incidentie
Arteriële embolus	Cardiaal	Atriumfibrilleren	40-50%
		Vaatthrombus na MI
		Myxoma cordis in linker atrium
		Klepprothesen
Arteriële trombose	Mesenteriale atherosclerose		25-30%
Niet-occlusieve mesenteriale ischemie (NOMI)	Vasoconstrictie of low-flow states e.g. sepsis		15-20%
	Medicatie, e.g. digitalis gebruik, vassopressoren
Veneuze trombose	↑ Hypercoagubiliteit	Factor V Leiden	5-10%
		Proteine C, S, antithombine III deficiëntie
	Maligniteit
	Orale anticonceptiemiddelen
	Portale hypertensie
	Intra-abdominale sepsis e.g. acute pancreatitis
	Post-operatief e.g. abdominale chirurgie

Plek van embolie/thrombus in a. mesenterica superior ¹⁸

	Embolie	Thrombose
Ostium	15%	60-80%
Mid a. colica	40%	15%
Ostium	45%	5%

Conservatieve behandeling

- 100% overlijden
- Comfort/palliative care

Operatieve behandeling

Behandeling embolie en trombose:

• Pre-operatief: ^19,20
• -Conservatief ileus beleid (“bowel rest”)
• -Hemodynamische bewaking (Intensive Care icc)
• -Stop vasoconstrictieve medicijnen (diuretica, digoxine, catecholamines)
• -Fluid resuscitation (15L/24 uur)
• -Urine CAD + meter
• -NMS
• -Bij starten vasopressors:
•          -Eerst volume resucitatie beoordelen voor adequate rechtsvulling
•          -Dopamine 3-8 ug/kg/min
•          -Epinefrine 0,05-0,10 ug/kg/min
• -Parenterale antibiotica - Tazocin 3dd4,5g iv - niet bewezen (advies om toch te doen ivm evt. bacteriële translocatie danwel perforatie)²¹

• Per-operatief:
• 1. Beoordeling viabiliteit van darm
•          1. Klinische beoordeling ²²
•          - Roze serosa
•          - Zichtbare peristaliek
•          - Palpabele pulsaties
•          - Bloed uit randen van resectievlakken
•          - Sensitiviteit 82%; Specificiteit 91%
•          2. Doppler echografie ²³
•          - Hand-held doppler apparaat , per-operatief oordeel over collaterale blood flow
•          3. Fluoresceine ²⁴
•          - Injectie van fluoresceine en inspectie onder een Wood’s lamp
•  
• 2. Oorzaak achterhalen ²⁵
•         
•  
• 3. Mesenteriale revascularisatie
•          - Behandeling embolie:
•              - Traditionele transverse arteriotomie voor SMA embolectomie met 3 of 4 Fr balloncatheter²⁵
•          - Behandeling trombose:
•              - Reïmplantatie van SMA (voorkeur) ²⁸
•              - Bypass grafting (tijdrovend)
•                  - Direction²⁶
•                      - Antergrade bypass vanuit aorta (supracoelicus)
•                      - Retrograde bypass vanuit aorta (infrarenaal)
•                  - Conduit²⁷
•                      - Autologe graft (Risico op kinking)
•                      - Synthetische graft (Risico op contaminatie tijdens darmresectie)
•  
• 4. Resectie van necrotisch darm
•          - Indien mogelijk 20-30 minuten wachten tot besluit maken voor resectie ²⁹
•          - Nooit een darmanastomose maken !!
•  
• 5. Second-look surgery
•          Routine na 24-48 uur ³⁰
•          - Herbeoordeling van darmen
•          - Claimt reductie in mortaliteit
•          Selectieve approach ³¹
•          - Verhoogd operatie-risico
•          - Alleen bij klinische achteruitgang
•          - CAVE: toename infarct met slechtere uitkomst

Referenties

1. Mesenteric vascular occlusion. By A. J. Cokkinis, M.B., B.S., F.R.C.S., Surgical Registrar, London Lock Hospital. Demy 8vo. Pp. 159 + xii, with 5 illustrations. 1926. London: Bailliere, Tindall & Cox. 10s. 6d. net.
2. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV, Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg. 1995 Nov;82(11):1446-59.
3. Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997 Apr;77(2):289-306.
4. McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997 Apr;77(2):307-318.
5. Reinus JF, Brandt LJ, Boley SJ. Ischemic diseases of the bowel. Gastroenterol Clin North Am 1990 Jun;19(2):319-343.
6. Udassin R, Vromen A, Haskel Y. The time sequence of injury and recovery following transient reversible intestinal ischemia ,J Surg Res 1994; 56:221-5
7. Debus ES, Muller-Hulsbeck S, Kolbel T, Larena-Avellaneda A. Intestinal ischemia. Int J Colorectal Dis 2011 Sep;26(9):1087-1097.
8. McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997 Apr;77(2):307-318.
9. Huerta C, Rivero E, Montoro MA, Garcia-Rodriguez LA. Risk factors for intestinal ischaemia among patients registered in a UK primary care database: a nested case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2011 Apr;33(8):969-978.
10. Veenstra RP, Ter Steege RW, Geelkerken RH, Huisman AB, Kolkman JJ. The Cardiovascular Risk Profile of Atherosclerotic Gastrointestinal Ischemia is Different from Other Vascular Beds. Am J Med 2012 Feb 3.
11. Lange H, Jackel R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 1994 Jun-Jul;160(6-7):381-384.
12. Jamieson WG, Marchuk S, Rowsom J, Durand D. The early diagnosis of massive acute intestinal ischaemia. Br J Surg 1982 Jun;69 Suppl:S52-3.
13. McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997 Apr;77(2):307-318.
14. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology 2010 Jul;256(1):93-101.
15. Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology 2003 Oct;229(1):91-98.
16. Wiesner W, Mortele KJ, Glickman JN, Ji H, Ros PR. Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlation of CT findings with severity of ischemia and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol 2001 Dec;177(6):1319-1323.
17. Bassiouny HS. Nonocclusive mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997 Apr;77(2):319-326.
18.Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Björck M. Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery: autopsy findings in 213 patients Ann Surg. 2005 Mar;241(3):516-22.
19. Renner P, Kienle K, Dahlke MH, Heiss P, Pfister K, Stroszczynski C, et al. Intestinal ischemia: current treatment concepts. Langenbecks Arch Surg 2011 Jan;396(1):3-11.
20. McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 1997 Apr;77(2):307-18.
21. Schneider TA, Longo WE, Ure T, Vernava AM 3rd (1994) Mesenteric ischemia. Acute arterial syndromes. Dis Colon Rectum 37(11):1163–1174
22. Ballard JL, Stone WM, Hallett JW, Pairolero PC, Cherry KJ. A critical analysis of adjuvant techniques used to assess bowel viability in acute mesenteric ischemia. Am Surg. 1993 May;59(5):309-11.
23. Hobson RW 2nd, Wright CB, Rich NM, Collins GJ Jr. Assessment of colonic ischemia during aortic surgery by Doppler ultrasound. J Surg Res. 1976 Mar;20(3):231-5.
24. Bergman RT, Gloviczki P, Welch TJ, Naessens JM, Bower TC, Hallett JW Jr, Pairolero PC, Cherry KJ Jr. The role of intravenous fluorescein in the detection of colon ischemia during aortic reconstruction. Ann Vasc Surg. 1992 Jan;6(1):74-9.
25. Kazmers A. Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg. 1998;12:187-197.)
26. Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edwards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA, Porter JM. Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia J Vasc Surg. 2000 Jul;32(1):37-47.
27. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg. 1995 Nov;82(11):1446-59.
28. Testart J, Scotte M, Bokobza B, Leturgie C, Watelet J, Teniere P. Is emergency aorto-superior mesenteric artery by-pass worthwhile? Int Angiol. 1992 Jul-Sep;11(3):181-5.
29. Kazmers A. Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg. 1998;12:187-197. 30. Levy PJ, Krausz MM, Manny J. The role of second-look procedure in improving survival time for patients with mesenteric venous thrombosis. Surg Gynecol Obstet. 1990 Apr;170(4):287-91.
31. Hagmüller GW. Acute mesenteric vascular occlusion: pathophysiology, clinical stages, diagnosis Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir. 1990:291-6.