Coumarinederivaten (OAC)
Coumarinederivaten (OAC)
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 13-01-2015
Coumarinederivaten (OAC)
Risicotabel veneuze trombo-embolie
- Laag risico
- Korte laparoscopische ingreep (<3 uur)
- Oppervlakkige ingrepen
- Arthroscopie
- Mammachirurgie
- Liesbreukcorrectie
- Hoofd/hals chirurgie
- Teen/voet chirurgie
- Resectie weke delen / huidtumoren
- Kleine gynaecologische ingrepen
- Transurethrale ingrepen
- Middel/hoog risico
- (Grote) thoracale ingrepen
- Heup- / knievervanging
- Abdominale ingrepen, inclusief kleine bekken
- Centrale vaatreconstrucite
- Bovenbeen- en onderbeenamputatie
- Laparoscopische ingreep > 3 uur
- Trepanatie (hersenoperatie)
- Grote oncologische operaties
- Maagoperaties
- Traumapatiënten
CHA2DS2-VASc
| CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk | |||
|---|---|---|---|
| Leeftijd in jaren | <65 (0) | 65-74 (1) | ≥ 75(2) |
| Geslacht | Man (0) | Vrouw (1) | |
| Hartfalen | Ja (1) | Nee (0) | |
| Hypertensie | Ja (1) | Nee (0) | |
| CVA/TIA/geschiedenis van tromboembolie | Ja (1) | Nee (0) | |
| Vaatziekten | Ja (1) | Nee (0) | |
| Diabetes Mellitus | Ja (1) | Nee (0) | |
Pre-operatief staken Coumarine derivaten
|
|
Couperen Coumarinederivaten
- Acuut:
- - Protrombinecomplex (Cofact) op basis van gewicht 1
- - 10mg Vitamine K per os
- - Controle INR 15 minuten na toediening Protrombinecomplex (Cofact)
- Semi-acuut:
- - 10mg Vitamine K per os, INR controle en zo nodig herhalen na 8-12 uur
- Vitamine K per os, subcutaan of intraveneus:
- - Bij gestoorde orale opname kan vitamine K ook subcutaan worden toegediend, maar het effect daarvan is veel trager dan van i.v. toediening 2
- - Intraveneuze toediening van vitamine K geeft risico op ernstige overgevoeligheidsreacties
- - Indien toch iv: Vitamine K oplossen in 50cc fysiologisch zout of glucose 5%, toedienen in tenminste 30 minuten
| Dosering in milliliters Protrombinecomplex (Cofact) Laagste dosering voor correctie tot <2.1, hoogste voor correctie tot <1.5 |
||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gewicht (kg) | INR bij presentatie | |||||||
| 7.5 | 5.9 | 4.8 | 4.2 | 3.6 | 3.3 | 3.0 | 2.8 | |
| 50 | 40-60 | 40-60 | 40-60 | 30-50 | 30-50 | 30-50 | 20-40 | 20-40 |
| 60 | 50-80 | 50-70 | 40-70 | 40-60 | 30-60 | 30-60 | 30-50 | 20-50 |
| 70 | 60-90 | 50-80 | 50-80 | 50-70 | 40-70 | 40-70 | 30-60 | 30-60 |
| 80 | 60-100 | 60-100 | 60-90 | 50-90 | 50-90 | 40-80 | 40-80 | 30-70 |
| 90 | 60-100 | 60-100 | 60-100 | 60-90 | 50-90 | 50-90 | 40-80 | 30-80 |
| 100 | 60-100 | 60-100 | 60-100 | 60-100 | 60-100 | 50-90 | 40-90 | 40-80 |
| 89% van de gevallen leidt tot de gewenste correctie 3 | ||||||||
Herstart Coumarinederivaten
(Her-)starten van antistollingsbehandeling bij nieuwe patiënten
| Dag | Acenocoumarol | Fenprocoumon | ||
|---|---|---|---|---|
| 1ste dag | 6 mg | (6 tabletten) | 9 mg | (3 tabletten) |
| 2de dag | 4 mg | (4 tabletten) | 6 mg | (2 tabletten) |
| 3de dag | 2 mg | (2 tabletten) | 3 mg | (1 tablet) |
| 4de dag | INR controle | |||
Patiënten met een verhoogd risico op een bloeding of bij patiënten met een hoge leeftijd
| Dag | Acenocoumarol | Fenprocoumon | ||
|---|---|---|---|---|
| 1ste dag | 4 mg | (4 tabletten) | 6 mg | (2 tabletten) |
| 2de dag | 4 mg | (4 tabletten) | 6 mg | (2 tabletten) |
| 3de dag | 2 mg | (2 tabletten) | 3 mg | (1 tablet) |
| 4de dag | INR controle | |||
Referenties
1. Dentali, F., Ageno, W., Crowther, M. Treatment of coumarin-associated coagulopathy: a systemic review and proposed treatment algorithms. J Thromb Haemost 2006; 4: 1853-1863.2. Raj, G., Kumar, R., McKinney, W.P. Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and subcutaneous phytonadione. Arch Intern Med 2000; 160: 986.
3. Aart, L. van, Eijkhout, H.W., Kamphuis, J.S., Dam, M., Eeftinck Schattenkerk. M., Schouten, T.J., Ploeger, B.,Strengers, P.F.W. Individualized dosing regimen for prothrombin complex concentrate more effective than standard treatment in the reversal of oral anticoagulant therapy: An open, prospective randomized controlled trial. Thromb Res 2006; 118: 313-320.