Etiologie

Een compartimentsyndroom is een medische noodsituatie, waarin circulatie- en functiestoornissen ontstaan door een verhoogde druk in een beperkte ruimte. Een compartiment is een beperkte ruimte, waarbij weefsel is omgeven door fascie, huid, gips of verband. De meest voorkomende lokatie is het onderbeen. Het ontstaat door toename van de druk in een loge door contusie (oedeem) en/of bloeding. Wanneer de logedruk de capillaire perfusiedruk overstijgt, neemt de weefselperfusieaf en ontstaat ischemie van de weefsels.

Oorzaak

• - Trauma (crush)
• - Bloeding door letsel en/og stollingsstoornis
• - Externe compressie door strak zittende verbanden
• - Circulair brandwonden (eschar)
• - Post-ischemisch bij beklemming of na reperfusie na vaatafsluiting
• - Intra-arterieel toegediende stoffen
• - Intermedullaire osteosynthese

Lichamelijk onderzoek

• - Onverklaarbare pijn (niet overeenkomend met de aard van het letsel)
• - Pijn bij passief rekken van de spierloges (bv passieve extensie tenen bij diepe flexorloge onderbeen)
• - Palpatoir voelbare spanning op de loge
• - Hypesthesie in verzorgingsgebied van zenuwen die door de loge lopen (bv de interdigitale webspace 1-2 - n. peroneus profundus)
• - Krachtsvermindering
• - Cave: pulsaties verdwijnen als laatste

• Onderbeen
• - De anticusloge en diepe flexoren loge zijn het vaakst aangedaan
• - Zeer veel pijn anterieur
• - Hypesthesie interdigitale webspace 1-2 - n. peroneus profundus
• - Pijn bij passieve plantair flexie van de hallux (uitrekken van m. extensor hallucis longus)
• - Pijn bij actieve dorsoflexie van de hallux (uitrekken van m. extensor hallucis longus)

Diagnostiek

• - In principe een klinische diagnose
• - Bij verdenking is er een operatie-indicatie
• - Bij een comateuze patient kan een drukmeting van het compartiment worden gedaan:
•               - Logedrukmeting: druk >30mmHg is afwijkend, meting is niet altijd 100% betrouwbaar
•               - Druknaald op IC is bruikbaar
•               - Essentieel is geen luchtbellen in het systeem

Operatieve behandeling

• - Fasciotomie ter voorkoming necrose van spiercompartimenten
• - Fasciotomie wonden worden vaak naar 1-2 weken primair gesloten, soms is een vrij huidtransplantaat nodig om de wond te bedekken

Operatie techniek fasciotomie onderbeen

• 4 compartimenten in het onderbeen:
• 1. Anticusloge / voorste compartiment (cave: n. peroneus profundus)
• 2. Peroneusloge / laterale compartiment met n. peroneus superficialis
• 3. Oppervlakkige flexorloge / achterste compartiment met n. suralis
• 4. Diepe flexorloge / diep achterste compartiment met n. tibialis

2-incisie methode volgens Mubarak en Owen: - Tweetal incisies van 20-25 cm - Anterolaterale lengte-incisie : 2cm voor verloop fibula               - Openen van anterieure en laterale compartiment met lengte-incisie (cave: n. peroneus superficialis) - Postero-mediale lengte-incisie: 2cm achter de palpabele posteromediale tibia rand               - Openen oppervlakkige en diepe achterste compartiment vanaf distaal - Fascia over de volle lengte klieven met een schaar - Palpaeer met vinger naar resterende gespannen fascie - Wonden worden opengelaten - Eventueel tractieloze approximatie met elastisch systeem of veters

Informatie film fasciotomie onderbeen volgens 2-incisie methode (in het kort)

• 1-incisie methode 4-loge fasciotomie met enkel laterale incisie:
• - Incisie van proximale fibula tot laterale malleolus
•               - Openen van anticusloge en peroneusloge
•               - Cave: n. profundus superficialis komt 7-10cm craniaal van laterale malleolus tussen beide compartimenten door de fascie
•               - Openen oppervlakkige flexorenloge
•               - Dorsaal langs de fibula openen van diepe flexorenloge (cave: a. peronea)
• - Fascia over de volle lengte klieven met een schaar
• - Palpaeer met vinger naar resterende gespannen fascie
• - Wonden worden opengelaten
• - Eventueel tractieloze approximatie met elastisch systeem of veters

Indicatie:
Compartimentsyndroom linker onderbeen met rhabdomyolyse

Verslag:
Time out procedure. Patient krijgt reeds antibitioca. Spinale anesthesie. Patient in rugligging. Desinfectie met chloorhexidine van linker onderbeen. Steriel afdekken, Anterolaterale lengte-incisie 2cm voor verloop fibula van 20cm. Openen van anterieure en laterale compartiment met lengte-incisie in een H-vorm. De fascia over de volle lengte klieven met een schaar. Postero-mediale lengte-incisie 2cm achter de palpabele posteromediale tibia rand van 20cm. Identificeren van VSM en ligeren van enkele zijtakken. Achter de VSM langs en openen oppervlakkige mediale compartiment waar forse spanning op staat. Diathermische verder achter de tibia lng om het diepe achterste compartiment vanaf distaal te openen. De fascia over de volle lengte klieven met een schaar. Wonden worden opengelaten. Aanleggen van tractieloze elastisch vetersysteem. Urgotull en los verband aangelegd. 5cc bloedverlies.

Post-operatieve conclusie:
Compartimentsyndroom linker onderbeen met rhabdomyolyse van voornamelijk mediale en diepe achterste compartiment waarvoor 4-loge fasciotomie middels 2-incisie methode volgens Mubarak en Owen

Post-operatieve instructies:
- 7-9 wondinspectie
- Verbinden met Urgotull
- Bij slinken van omvang been, beginnen met aantrekken van veters middels infuusblokker

Operatie techniek fasciotomie bovenbeen

• 3 compartimenten in het bovenbeen:
• 1. Anterieure loge
• 2. Posterieure loge
• 3. Adductoren loge

• 1-incisie methode via laterale benadering:
• - Laterale benadering tot op de fascia lata
• - Anterieure compartiment wordt bereikt door incisie van de fascia lata
• - Vervolgens vastus lateralis naar mediaal houden
• - Posterieure loge wordt bereikt door incisie van laterale intermusculaire septum
• - Door posterieure compartiment heen kan incisie verricht worden van het posterieure intermusculaire septum , waarmee het mediale compartiment wordt bereikt
• - Eventueel decompressie adductorenloge via separate mediale incisie (2-incisie methode)
• - Wonden worden opengelaten
• - Eventueel tractieloze approximatie met elastisch systeem of veters

Operatie techniek fasciotomie voet

• 5 compartimenten in de voet (soms 9 afhankelijk van discussie in literatuur):
• - Mediale compartiment
• - Centrale compartiment
• - Laterale compartiment
• - Interosseus compartiment
• - Calcaneale compartiment

• - Tweetal dorsale lengte-incisies: tussen 1^ste en 2^de straal, en over 4^de metatarsale straal
•               - Denk aan breedte van de huidbrug mbt vitaliteit
•               - Release van interosseus compartimenten
•               - Cave: n. peroneus superficialis bij laterale incisie
•               - Cave: n. peroneus profundus en a. dorsalis pedis bij mediale incisie
• - Medioplantaire incisie:
•               - 4 cm vanaf dorsale zijde en 3 cm vanaf plantaire zijde hiel
•               - Evenwijdig aan voetzool met een lengte van 6-7cm
•               - Cave: Neurovasculaire bundel juist dorsoplantair van m. tibialis posterior
• - Palpeer met vinger naar resterende gespannen fascia
• - Wonden worden opengelaten

Operatie techniek fasciotomie onderarm

• 3 compartimenten in de onderarm:
• 1. Volaire compartiment
• 2. Dorsale compartiment
• 3. Posterieure compartiment, zogenaamde "mobile wad of Henry"

• Ventrale benadering fasciotomie van onderarm
• - Ventrale benadering met als doel klieven van retinaculum flexorum, naar proximaal uit te breiden als fasciotomie van de flexorenloge
• - Incisie markeren op de huid, rekening houden met laterale bedekking van n. medianus
• - Identificatie van n. medianus, ulnair hiervan het retinaculum naar distaal klieven
• - Zo nodig decompressie n. ulnaris, door release van het kanaal van Guyon
• - Naar proximaal de fascie (en huid) zover openen dat deze niet meer wijkt
• - Openen van zogenaamde "mobile wad"
• - Denk aan het openen van de fascie van het diepe palmaire compartiment
• - M. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, m. pronator quadratus
• - Indien nodig release van lacertus fibrosus, ulnair van de bicepspees
• - N. medianus niet onbedekt laten
• - Wonden worden open gelaten
• - Eventueel tractieloze approximatie met elastisch systeem of veters
• - Vroegtijdig starten met actieve en passieve oefeningen van pols en hand

• Dorsale benadering is incidenteel nodig
• - Rechte incisie verlopend tussen laterale epicondyl en tuberkel van Lister
• - Openen van de fascie van m. extensor digitorum communis en m. extensor carpi radialis en ulnaris
• - Identificeer en spaar de n. cutaneus posterior

Operatie techniek fasciotomie hand

• 10 compartimenten in de hand:
• 1. Thenar
• 2. Hypothenar
• 3. Adductor pollicis
• 4. 4x dorsale interosseus compartimenten
• 5. 3x volaire interosseus compartimenten

• Benadering fasciotomie van de hand
• - Incisie over hypothenar en decompressie fascie
• - Incisie over thenar en decompressie fascie
• - Incisie over MC2, decompressie interosseus compartimenten tussen MC2-3 en MC3-4
• - Incisie tussen MC 4-5, decompressie interosseus compartimenten tussen MC4-5
• - Cave: dorsale zenuwtakken van n.ulnaris en radialis
• - Wonden worden opengelaten
• - Eventueel tractieloze approximatie met elastisch systeem of veters
• - Vroegtijdig starten met actieve en passieve oefeningen van pols en hand

Referenties

• 1. Mubarak SJ, Owen CA Double-incision fasciotomy of the leg for decompression in compartment syndromes J Bone Joint Surg Am. 1977 Mar; 59(2): 184-7