Operatieverslag Cytoreductive Surgery (CRS) + Hypertherme IntraPeritoneale Chemotherapie (HIPEC)

Indicatie:
Peritoneaal gemetastaseerd rectosigmoïdcarcinoom (T3dMRF+EMVI+N1M1) op 15cm vanaf de anorectale overgang met een lengte van ruim 7cm, grotendeels exofytisch groeiend, bij DLS een PCI van 11.

Verslag:
Pre-op gelaxeerd met prunacolon. Coretrack sonde geplaatst. Time out procedure. Antibitioca-profylaxe intraveneus 2 gram Cefazoline iv gevolgd door 6 gram per 24 uur op de pomp t/m 09:00 uur en Metronidazol 500mg bij inleiding en om 15:00 uur. Epiduraal, CVL, arterielijn. Patiënt in rugligging met de benen in de beensteunen en anti-DVT kouzen. Rectum spoelen met povidon verdund met fysiologisch zout. Steriel afdekken. Sectio-opvangzak van 3M.

Resectiefase:
Mediane laparotomie met excisie van de navel. Inspectie en palpatie van gehele abdomen. Het coecum, sigmoid, uterus en een ileum lis zitten vast in het proces. De PCI score is 19 (zie onder). Installeren van Thompson. We besluiten door te gaan. Bepalen van resectievlak ter hoogte van colon ascendens, ileum en sigmoid/descendens. Deze doornemen met GIA stapler. Strippen van peritoneum van rechter onderbuik hierbij identificatie van de ureter rechts. Over de ureter naar distaal vervolgen tot deze de blaas in gaat. Aan de linkerkant wordt hetzelfde gedaan met de ureter. Doornemen/doorsteken van de sigmoïdale vaten. Dan wordt het holy plane ontwikkeld met sparen van de plexus en de nervus hypogastricus. Nu wordt vanuit dorsaal in de holy plane de mesorectale fascie gescheiden van de presacrale fasicie mbv de diathermie en Ligasure. Doornemen van a. uterina bdz. Tussen blaas en uterus vrijprepareren tot net voor de cervix. Distaal van de cervix doornemen tot in het septum rectovaginale. Bepalen distale resectievlak en doornemen van rectum met contour. Nu en-block verwijderen van rectosigmoid, ingegroeide ileum lis, uterus, adnexen bdz. Sluiten van de vaginatop met Vicryl. Strippen van peritoneum rechts boven tot op het diafragma en overige peritoneaal metastasen op het peritoneum worden verwijderd. Verwijderen van peritoneum metastase centraal op de maag. Omentectomie met hierin meerdere metastasen. Excideren van 2-tal metastasen op het colon transversum. Langslopen van gehele dunne darm pakket. Hierbij excideren van multipele kleine metastasen. Bij het distale ileum zit een grote tumor van ongeveer 5cm. Deze in toto met laatste deel van ileum verwijderd. Het mesenterium wordt doorgenomen met de Ligasure. Volledige mobiliseren van het rechter en linker hemicolon.- Mate van cytoreductie: CC-0 - geen zichtbare tumor zichtbaar of CC-1 - rest laesies <2,5mm zichtbaar


HIPEC fase:
Installeren van de Thompson spreider in ringvorm en hieraan de buikhuid fixeren met punt klemmetjes en tiewrap opdat een kom ontstaat. Drie afloop drains met hieraan bevestigd een veer en een temperatuur-sonde, deze drains worden door de buikwand ingebracht. Aan de rechterzijde 2, één voor het kleine bekken en één voor onder het rechter diafragma. Aan de linkerzijde één onder het diafragma. Een vierde gesplitste inloop drain wordt via de laparotomie wond geplaatst. Starten van Hypertherme IntraPeritoneale Chemotherapie (HIPEC) met Mitomycine C (35mg/m2) à 3 liters chemotherapeutica met een temperatuur van 40° Celsius. Er wordt gestart met de helft van de totale dosis waarbij na 30 en 60 minuten perfusie 25% van de totale dosis aan het perfusaat toegevoegd wordt. Totale perfusie duur van 90 minuten.

Reconstructiefase:
Poging om duodenumsonde te plaatsen, helaas lukt dit niet. Overhechten van maag met PDS 3.0. Langslopen van dunne darm waarbij 2 serosaletsels worden overhecht. Langslopen van colon, hier worden een tweetal serosaletsel overhecht. Het begin van het colon ascendens is ischemisch. Resectie van dit deel en overhechten van stomp met PDS 4.0. Voor de start van de HIPEC was er een groot 20x20 gaas kwijt. X-röntgen toont geen gaas (2de foto is met gaas buiten de buik als referentie). We nemen het gezamelijk besluit dat er geen gaas intra-abdominaal zit. Er is nog 260cm dunne darm in situ en circa 1 meter colon in situ Steunhechtingen plaatsen in bij begin colon ascendens en neoterminale ileum. Handgelegde S-S isoperistaltische ileo-ascendostomie met PDS 4.0. Maken van rozet ter hoogte van de voorafgetekende stomaplaats links transrectaal en via kruisgewijze incisie van voorste en achterste fascieblad van de linker m. rectus doorhalen van de stomalis met controle op rotatie. Positioneren van drains rechts onder (paracolisch rechts), rechts boven (Douglas) en links boven (paracolisch links). Sluiten van voorste fascie met 2x PDS loop. De huid met agraves. Openen van de stomalis en circulair everterend inhechten met Vicryl wit 3.0. Vitaal stoma op lengte. Stomaplaat. Stomazakje. Sign out procedure. 0,6L bloedverlies. Patient gaat gedetubeerd naar de IC.

Conclusie:
Cytoreductive Surgery (CRS) + Hypertherme IntraPeritoneale Chemotherapie (HIPEC) Mitomycine C
- Achterste exenteratie (rectum, sigmoid, ingegroeide ileum lis, uterus, adnexen bdz)
- Hemicolectomie rechts
- Dunne darm resectie
- Omentectomie

- S-S isoperistaltische ileo-ascendostomie
- 260cm dunne darm in situ, circa 1 meter colon in situ
- Eindstandig descendostoma


Peritoneal Cancer Index (PCI):

	Laesie grootte score
	LS 0: Geen tumor
	LS 1: Tumor tot 0.5cm
	LS 2: Tumor tot 5.0cm
	LS 3: Tumor > 5 cm of samenvloeiing
	PCI-score tussen 0-39 (vanaf PCI 20 is HIPEC niet zinvol)

Regio		Laesie grootte		Regio		Laesie grootte
0	Centraal	0		9	Bovenste deel jejunum	1
1	Rechts boven	1		10	Onderste deel jejunum	1
2	Epigastrio	1		11	Bovenste deel ileum	3
3	Links boven	0		12	Onderste deel ileum	3
4	Linker flank	1
5	Links onder	1
6	Pelvis	3
7	Rechts onder	3
8	Rechter flank	1

Totale PCI-score van 19

Nabehandeling:
- Post-operatief naar IC
- Antibitioca voor 24 uur: Kefzol 6 gram iv over 24 uur op pomp met 2,5ml/uur t/m 9 uur vanochtend en Metronidazol 500mg iv nog 1x om 23:00 uur
- Anticoagulantia: Fraxiparine 1dd2850IE sc 6 uur na operatie starten voor 30 dagen
- NMS in situ laten op afloop (kans op gastroparese na omentectomie)
- Drains op afloop
- Voeding: NPO, slokje water/helder vloeibaar
- Start TPV
- Urinecatheter zsm uit, indien mogelijk
- Urineproductie: streef diurese >30cc per uur
- Vochtbalans bijhouden
- 48 uur excreta cytostatica (waarschuwingsbord voor 48 uur naast bed)
- Lab: Dag 1,3 & 5 Natrium, Kalium, Ureum, Kreatinine, Hb, Ht, Leuco en CRP

Complicaties

- Mortaliteit - 0,9-5,8 % ^1,3
- Morbiditieit 12-52% ^1,3

- 1-jaars mortaliteit 13%
- 50% van de patienten hebben een recidief ziekte binnen 1 jaar na CRS + HIPEC
- Duur van herstel 6-12 maanden post-operatief
- PCI <20 alleen zinvol ²

Referenties

• 1. Chua TC, Yan TD, Saxena A, Morris DL. Should the treatment of peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy still be regarded as a highly morbid procedure?: a systematic review of morbidity and mortality. Ann Surg. 2009 Jun;249(6):900-7.
• 2. Klaver CE, Groenen H, Morton DG, Laurberg S, Bemelman WA, Tanis PJ; research committee of the European Society of Coloproctology. Recommendations and consensus on the treatment of peritoneal metastases of colorectal origin: a systematic review of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2017 Mar;19(3):224-236.
• 3. Kuijpers AM, Mirck B, Aalbers AG, Nienhuijs SW, de Hingh IH, Wiezer MJ, van Ramshorst B, van Ginkel RJ, Havenga K, Bremers AJ, de Wilt JH, Te Velde EA, Verwaal VJ. Cytoreduction and HIPEC in the Netherlands: nationwide long-term outcome following the Dutch protocol. Ann Surg Oncol. 2013 Dec;20(13):4224-30.