Lisfranc luxatie (tarsometatarsaal)
Lisfranc luxatie (tarsometatarsaal)
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 25-05-2015
Lisfranc luxatie (tarsometatarsaal)
Oorzaak
- Direct inwerkend letsel: Crushverwonding (vallend object op de voet) en val van hoogte
- Indirect werkend letsel: Rotationele stresscomponent
- Voorbeelden indirect werkend letsel:
- - Voet bij pedalen van autobestuurder, waarbij extreme dorsaalflexie optreedt<
- - Bij sporters
- - Val van een trap
- - Paardrijder met voet in de stijgbeugel
- - Wind- en kitesurfers door fxatie in voetbanden
- Incidentie van Lisfrancluxaties is 1 op de 55.000 personen en omvat 0,2% van alle fracturen. 1,2
Informatie film Lisfranc luxatie (in het kort) |
Lichamelijk onderzoek
- - Zwelling
- - Pijn
- - Niet kunnen belasten van de voorvoet
- - Plantaire ecchymose van de middenvoet na een direct of indirect trauma
- - Belangrijk: Weke delen beoordeling!
- - CAVE: Compartimentsyndroom van de voet: zeer pijnlijke passieve extensie van de hallux (musculus flexor hallucis longus) is het meest sensitieve symptoom3
- - Pijn bij passieve pronatie en abductie van de voorvoet
- - Instabiliteit bij manueel testen (abnormale hyperextensie) kan bij zeer subtiele of afwezige röntgenologische afwijkingen de enige abnormale bevinding zijn.
- Begeleidende letsels 4
- - Ligamentaire instabiliteit van het intercuneiforme gewricht
- - Ligamentaire instabiliteit van het naviculocuneiforme gewricht
- - Fracturen van het os cuboideum ("nutcracker")
- - Avulsiefractuur van het tuber naviculare
- - Fracturen van de basis van de ossa metatarsalia
Diagnostiek
Conventionele röntgendiagnostiek
- X-voet AP
- X-voet 30° oblique
- X-voet lateraal
- Meest voorkomende afwijking: Diastase tussen de basis van MT 1 en 2.
- "Fleck sign", een ossaal fragment tussen de basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium, bij 90% van Lisfranc letsels aanwezig.4
Indicatie CT-scan:
- Klinische verdenking op een Lisfrancletsel en niet-conclusieve conventionele röntgendiagnostiek
- Conclusieve conventionele röntgendiagnostiek van Lisfrancletsel
CT-scan: Dislocatie van 2 mm of meer tussen de basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium betekent een volledige ruptuur van het lisfrancligament.
- X-voet AP
- X-voet 30° oblique
- X-voet lateraal
- Meest voorkomende afwijking: Diastase tussen de basis van MT 1 en 2.
- "Fleck sign", een ossaal fragment tussen de basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium, bij 90% van Lisfranc letsels aanwezig.4
| Röntgenologische ijkpunten 4-6 | |
|---|---|
| AP-foto: | Mediale begrenzingen van de basis van MT 2 en het os cuneiforme mediale lopen in elkaars verlengde door |
| 30° oblique opname: | Mediale begrenzingen van de basis van MT 4 en het os cuboideum lopen in elkaars verlengde door + laterale begrenzingen van MT 3 en het os cuneiforme laterale lopen in elkaars verlengde door |
| Lateraal: | Craniale begrenzing van de bases van de drie mediale ossa metatarsalia in lijn te lopen met die van de corresponderende ossa cuneiformia |
Indicatie CT-scan:
- Klinische verdenking op een Lisfrancletsel en niet-conclusieve conventionele röntgendiagnostiek
- Conclusieve conventionele röntgendiagnostiek van Lisfrancletsel
CT-scan: Dislocatie van 2 mm of meer tussen de basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium betekent een volledige ruptuur van het lisfrancligament.
 Laterale cortex MT1 staat in lijn met laterale cortex cuneiforme mediale |
 Mediale cortex MT2 staat in lijn met mediale cortex cuneiforme intermedius |
 Mediale en laterale cortex MT 3 staat in lijn met mediale en laterale cortex cuneiforme laterale |
 Mediale cortex MT 4 staat in lijn met mediale cortex cuboid |
 Afstand tussen laterale cortex van cuboid en basis MT is <3mm |
 Flecksign, ossaal fragment tussen basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium: Hover over de afbeelding om bevindingen te zien |
Classificatie
- Classficatie volgens Myerson 4
- Type A: Totale incongruentie van het tarsometatarsale gewricht (homolaterale dislocatie)
- Type B1: Partiële incongruentie (geïsoleerde mediale dislocatie)
- Type B2: Partiële incongruentie (geïsoleerde laterale dislocatie)
- Type C1: Divergerende dislocatie, met een partiële incongruentie
- Type C2: Divergerende dislocatie, met een totale incongruentie
Conservatieve behandeling
- Indicatie:
- - Benige dislocatie van minder dan 1-2 mm
- (Na-)behandeling:
- - Gipsimmobilisatie gedurende 6-12 weken, onbelast
- - Fraxiparine 0,3cc gedurende gipsimmobilisatie
Follow-up:
| Poliklinische follow‐up | |||
|---|---|---|---|
| Na 1 week | Na 6 weken | Na 3 maanden | Na 6 maanden (op indicatie) |
|
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal), stand conform? - Gipswissel naar circulair (COBG) |
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal) - Gips verwijderen - Start belasten - Evt. tot 8 weken COBG - Oefeninstructies - Zn start fysiotherapie |
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal) - Functiecontrole - Oefeninstructies - Zn start fysiotherapie |
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal) - Functiecontrole - Oefeninstructies - Zn start fysiotherapie |
- - Controle na 10-14 dagen met controle foto voet met belaste en/of stressopnamen (AP, 30° oblique, lateraal) om dislocatie en stabiliteit te beoordelen
- - Dislocatie na ontzwelling van de weke delen van de aangedane voet is beschreven 4-5
Operatieve behandeling
- Indicatie:
- - Dislocatie van meer dan 2 mm tussen de basis van metatarsale 1 en 2 in vergelijking met de niet-aangedane zijde en/of een tarsometatarsale dislocatie van meer dan 1-2 mm. 5,7-9
- (Na-)behandeling:
- - Doel: Stabiele, anatomische reductie van het tarsometatarsale gewrichtsoppervlak, met als adagium "mediaal stabiliteit, lateraal mobiliteit"
- - Open repositie en interne fixatie is de beste methode om tot een anatomische reductie te komen.6,10-13
- - Eerste, tweede en mogelijk derde straal --> 3,5 mm-stelschroeffixatie
- - K-draadfixatie voor de vierde en vijfde straal
- - Onbelast met onderbeengips gedurende 6 weken
- - Fraxiparine 0,3cc gedurende gipsimmobilisatie
- Follow-up:
-
Poliklinische follow‐up Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden Na 12 maanden - Hechtingen verwijderen
- Oefeninstructies- Functiecontrole
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Oefeninstructies
- Zn start fysiotherapie- Functiecontrole
- Start belasten
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Oefeninstructies
- Zn start fysiotherapie- Functiecontrole
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Oefeninstructies
- Zn start fysiotherapie- Functiecontrole
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Beoordelen noodzaak VOSM bij volledige radiologische consolidatie
Complicaties
Specifiek bij niet-gediagnosticeerde of inadequaat behandelde Lisfrancletsels:- Chronische pijn
- Posttraumatische artrose
- Deformiteit
- Standsafwijking kenmerkt zich door instabiliteit van de middenvoet, abductie van de voorvoet en zwakte in de afzetfase
Specifiek bij adequaat behandelende Lisfrancletsels:
- Langetermijnresultaten zijn gecorreleerd aan de kwaliteit van de initiële repositie (78-93% met goed resultaat) 4,8,11-12
- Meest voorkomende complicatie: Symptomatische posttraumatische artrose (23-30%) 4,8
- Behandeling: NSAID’s, steunzolen of aangepast schoeisel al dan niet met afwikkelzool
- Bij persisterende klachten: overwegen selectieve artrodese, minimaal 1 jaar na trauma
- Conservatieve behandeling:
- - Collaps van de voet
- - Rocker bottom deformiteit
- - Artrose
- - Meestal op termijn orthopedisch schoeisel nodig
- Operatieve behandeling:
- - Wondinfectie
- - Nabloeding
- - Uitbreken osteosynthese materiaal
- - Zenuwletsel (n. peroneus superficialis, profundus en suralis)
- - Artrose TMT 1-5
- - Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde osteosynthese
- - Non-union
- - Compartimentsyndroom voet
- - Diep veneuze trombose
- - Collaps van de voet
- - Rocker bottom deformiteit
- - Meestal op termijn orthopedisch schoeisel nodig
Referenties
- 1. Aitken AP, Poulson D.Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am 1963;45A:246-60.
- 2. English TA. Dislocations of the metatarsal bone and adjacent toe. J Bone Joint Surg Br 1964;46B:700-4.
- 3. Myerson MS. Management of compartment syndromes of the foot. Clin Orthop Relat Res 1991;271:239-48.
- 4. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, et al. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6:225-42.
- 5. Myerson MS The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am 1989;20:655-64.
- 6. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ.Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am 1990;72A:1519-22.
- 7. Vuori JP, Aro HT. Lisfranc joint injuries: trauma mechanisms and associated injuries. J Trauma 1993;35:40-5.
- 8. Arntz CT, Veith RG, Hansen ST Jr. Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am 1988;70A:173-81.
- 9. Aronow MS.Treatment of the missed Lisfranc injury. Foot Ankle Clin 2006;11:127-42.
- 10. Stephen DJG. Injuries of the midfoot and forefoot. In: Schatzker J, Tile M. The Rationale of Operative Care. 3rd ed. Berlin: Springer, 2005.
- 11. Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, e.a.Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries J Bone Joint Surg Am 2000;82A:1609-18.
- 12. Richter M, Wippermann B, Krettek C, e.a. Fractures and fracture dislocations of the midfoot: occurrence, causes and long-term results. Foot Ankle Int 2001;22:392-8.
- 13. Trevino SG, Kodros S. Controversies in tarsometatarsal injuries. Orthop Clin North Am 1995;26:229-38.