Enkelfractuur

>Trauma Surgery >EnkelfractuurAuthor: J. Sprakel, MD - Latest update: 21-12-2015
Naar boven

Oorzaak

  • - Indirect inwerkend trauma door eversie of inversie
  • - Direct inwerkend trauma

Informatie film enkelfractuur (in het kort)


Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • Ottawa ankle rules (indicatie voor röntgendiagnostiek): 1
  • - Onmogelijkheid om de aangedane enkel te belasten (4 stappen)
  • - A: Drukpijn achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus
  • - B: Drukpijn achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus
  • - C: Drukpijn op de basis van 5e os metatarsale
  • - D: Drukpijn op het os naviculare
  •  
  • NOTE: niet gevalideerd bij kinderen (<18 jaar) en zwangeren

    • Kliniek:
    • - Pijn en zwelling/hematoom laterale en mediale malleolus
    • - Weke delen: zeer belangrijk
    • - CAVE: Drukpijn over proximale fibula (Maissonneuve fractuur)

Ottawa Ankle Rules
Naar boven

Diagnostiek

  • - X- enkel: Mortise view (20° endocrotatie) en lateraal
  •  
  • Op indicatie:
  • - X-onderbeen/knie bij verdenking Maissonneuve fractuur (hoge Weber C)
  • - X-voet bij verdenking fractuur os naviculare en basis MT 5
  • Beoordeling van de stand van de enkelvork
  • A. "Tibiofibular overlap" moet  >6 mm zijn op een AP opname van de enkel en >1mm op een Mortise opname, gemeten 1 cm proximal van het gewrichtsvlak van de tibia
  • B. "Tibiofibular clear space" moet <6 mm op een AP opname van de enkel en Mortise opname, gemeten 1 cm proximal van het gewrichtsvlak van de tibia
  • C. "Medial clear space" moet kleiner of gelijk aan de afstand tussen tibia en talus (D)



Weber A
Lauge-Hansen SA-1
Weber B
Lauge-Hansen SE-2
Weber C
Lauge-Hansen PE-3
Naar boven

Classificatie

  • Classificatie volgens Percival Pott (1769)
  • - Unimalleolair
  • - Bimalleolair (Potts fracture)
  • - Trimalleolair
    • Classificatie volgens AO-Danis-Weber
    • - Weber A: Onder niveau van syndesmosis tibiofibularis
    • - Weber B: Ter hoogte van syndesmosis tibiofibularis
    • - Weber C: Boven niveau van syndesmosis tibiofibularis
      • Classificatie volgens Lauge-Hansen
      • Supinatie-Adductie (SA)
      • 1. Avulsie van laterale malleolus
      • 2. Schuine fractuur van mediale malleolus (zeldzaam)
      • Supinatie-Exorotatie (SE)
      • 1. Ruptuur van lig. tibiofibulare anterieus
      • 2. Schuine fractuur van fibula
      • 3. Ruptuur van lig. tibiofibulare posterius of fractuur van malleolus tertius
      • 4. Avulsiefractuur van mediale malleolus of ruptuur van mediale band (lig. deltoideum)
      • Pronatie-Exorotatie (PE)
      • 1. Avulsiefractuur van mediale mallolus of ruptuur van mediale band (lig. deltoideum)
      • 2. Ruptuur van lig. tibiofibulare anterieus
      • 3. Fractuur van fibula boven syndesmosis tibiofibularis
      • 4. Ruptuur van lig. tibiofibulare posterius of fractuur van malleolus tertius
Naar boven

Conservatieve behandeling

Leidend is de symmetrie van de enkelvork op de Mortise view

Indicaties:
  • - Unimalleolaire fractuur van laterale malleolus, Weber A met <2mm dislocatie
  • - Unimalleolaire enkelfractuur van laterale malleolus, Weber B of C met <2mm dislcatie met symmetrische enkelvork
  • - Geïsoleerde fractuur van malleolus tertius, < 1/3 gewrichtsoppervlak zonder dislocatie
  • - Overwegen bij oudere patienten met co-morbiditeiten bij bi- en trimalleolaire fracturen


(Na-)behandeling:
  • - Weber Type A: drukverband voor 1 week, gevolgd door veterbrace voor 4 weken
  • - Weber Type B en C en geïsoleerde mediale malleolus: 4 weken onbelast onderbeengips+ 2 weken onderbeen loopgips (altijd X-controle in gips om enkelvork te beoordelen)


Follow-up:
Poliklinische follow‐up
Na 1 week Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie)
‐ X‐enkel: stand conform? ‐ Gipswissel naar circulair kunstof onderbeensgips (COBG)
‐ X‐enkel: stand conform?
‐ X‐enkel
‐ Gips verwijderen
‐ Oefeninstructies
- Belast mobiliseren
‐ Evt. start fysiotherapie
‐ Functiecontrole
- X-enkel
‐ Ontslag uit controle
‐ Functiecontrole
- X‐enkel
‐ ZN Oefeninstructies
‐ ZN Fysiotherapie
Naar boven

Operatieve behandeling

Indicaties:
  • - Fractuur mediale malleolus met dislocatie
  • - Fractuur laterale malleolus, Weber B & C met dislocatie >2mm
  • - Maissonneuve fractuur (Hoge Weber C met ruptuur membrana interossea en letsel syndesmose)
  • - Malleolus tertius >1/3 gewrichtsoppervlakte met >1mm dislocatie


(Na-)behandeling:
  • - ORIF met trekschroeven en neutralisatieplaat (Drittelrohr)
  • - Testen syndesmose
  • - Bij instabiliteit syndesmose → syndesmose schroef
  • - Bij Maissonneuve fractuur → 2 stelschroeven
  • - 6 weken onbelast oefenen


Follow-up:
Poliklinische follow‐up
Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie) Na 12 maanden
‐ Hechtingen verwijderen
‐ Oefeninstructies
‐ ZN gipswissel
‐ Functiecontrole
- X‐enkel
‐ ZN Oefeninstructies
‐ ZN fysiotherapie
‐ ZN gips af
‐ ZN plannen stelschroef uit onder lokaal
‐ Functiecontrole
- X‐enkel
‐ Start belasten
‐ Oefeninstructies
‐ ZN fysiotherapie
‐ Functiecontrole
- X‐enkel
‐ ZN Oefeninstructie
- ZN fysiotherapie
‐ Functiecontrole
- X‐enkel
‐ Beoordelen noodzaak VOSM bij volledige radiologische consolidatie
Naar boven

Complicaties

  • Conservatieve behandeling:
  • - Verminderde dorsoflexie
  • - Artrose van enkel
  • - Secundaire dislocatie
  • - Drukulcera t.g.v. gipsimmobilisatie
  • - Diep veneuze trombose
  • Operatieve behandeling:
  • - Wondinfectie
  • - (Na-)bloeding
  • - Uitbreken osteosynthese materiaal
  • - Zenuwletsel (n. peroneus superficialis, n. saphenus)
  • - Artrose van enkel
  • - Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde osteosynthese
  • - Nonunion
  • - Diep veneuze trombose
Naar boven

Naar boven

Referenties

1. Lucas M Bachmann, Esther Kolb, Michael T Koller, Johann Steurer, Gerben ter Riet Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review BMJ. Feb 22, 2003; 326(7386): 417.