Ongefractioneerde heparine
Ongefractioneerde heparine
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 13-01-2015
Ongefractioneerde heparine
Definities
- - Ongefractioneerd heparine: Heterogene mucopolysacharide verschillende lengtes
- - APTT: Geactiveerde partiële tromboplastine
- - Werking:Ongefractioneerde heparine bindt aan antitrombine III (AT III), hetgeen resulteert in versterkte inactivatie van de stollingsfactoren trombine (factor IIa), factor IXa en Xa
- - Halfwaardetijd: toenemend van 30 minuten na een i.v. bolus van 25 EH/kg tot 150 minuten na een i.v. bolus van 400 EH/kg
Indicaties
- - Trombo-embolische aandoeningen als inleiding op de therapie met coumarinederivaten (voorkeur is LMWH)
- - Profylaxe van post-operatieve veneuze trombose
- - Profylaxe van murale trombose linker ventrikel na voorafgaand myocardinfarct
- - Extracorporale circulatie
- - Diffuse Intravasale Stolling (DIS)
Dosering therapeutische dosis ongefractioneerde heparine intraveneus
- Oplaaddosis/pompstand
- - Afhankelijk van gewicht
- - Dosering: 15–25 IE/kg lichaamsgewicht per uur
- - Start de heparine pomp 1250 IE/uur ongefractioneerd heparine voor patient van 80 kg
- - Voor elke 5 kg meer of minder gewicht pas de snelheid van de pomp aan met 50 IE/uur
- - Na 6 uur APTT prikken (8:00 uur; 14:00 uur; 20:00 uur; 02:00 uur) en vervolgens 1x per dag
- Aanpassing
- - Streefwaarde APTT tussen de 40-60 of 50-70 (afhankelijk van operateur)
- - Altijd controle trombocyten bij langer dan 5 dagen ongefractioneerd heparine 4
| Oplaaddosis op basis van gewicht | |||
|---|---|---|---|
| Gewicht (kg) | Oplaaddosis (IE) | Onderhoud (IE/uur) | Cumulatieve dosis per 24 uur (IE) |
| <50 kg | 3500 IE | 750 | 18000 |
| 50-69 kg | 5000 IE | 1000 | 24000 |
| 70-89 kg | 5000 IE | 1250 | 30000 |
| >90-109 kg | 7500 IE | 1500 | 36000 |
| >110 kg | 7500 IE | 1750 | 42000 |
| Dosisaanpassing op basis van APTT (sec) | ||||
|---|---|---|---|---|
| APTT (sec) | Stop infusie (min) | Verander snelheid pomp | Controle APTT na | |
| <35 | 0 | +200 IE/h | 6 uur | |
| 35-50 | 0 | +150 IE/h | 6 uur | |
| 50-70 | 0 | 0 | Volgende dag | |
| 70-90 | 0 | -150 IE/h | 6 uur | |
| 90-110 | 30 | -150 IE/h | 6 uur | |
| >110 | 60 | -200 IE/h | 6 uur | |
| Pompstanden en dosering (bij 500 IE/ml) | ||
|---|---|---|
| Stand spuitpomp (ml/uur) | Dosis (IE/minuut) | Dosis (IE/uur) |
| 0,5 | 4,17 | 250 |
| 1,0 | 8,33 | 500 |
| 1,5 | 12,5 | 750 |
| 2,0 | 16,7 | 1000 |
| 2,5 | 20,8 | 1250 |
| 3,0 | 25,0 | 1500 |
| 3,5 | 29,2 | 1750 |
| 4,0 | 33,3 | 2000 |
| 4,5 | 37,5 | 2250 |
| 5,0 | 41,7 | 2500 |
Couperen ongefractioneerde heparine
- - 10 mg Protamine remt 1000 EH heparine, die in de laatste 2 uur i.v. zijn toegediend
- - Toediensnelheid: 10 mg/min intraveneus
- - Maximale dosis: 50 mg
- - Vervolgens kunnen kleinere doses protamine worden toegediend met intervallen van ca. 2 uur, op geleide van de APTT
- - CAVE: allergische/anafylactische reactie in 1-10% van de gevallen (o.a. urticaria, hypotensie, vasodilatatie, rood worden van huid en warmtegevoel, bronchospasme)
Referenties
- 1. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB et al. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):141S-159S. doi: 10.1378/chest.08-0689.
- 2. de Groot MR, Büller HR, ten Cate JW et al. Use of a heparin nomogram for treatment of patients with venous thromboembolism in a community hospital Thromb Haemost. 1998 Jul;80(1):70-3.
- 3. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline Arch Intern Med. 1996 Aug 12-26;156(15):1645-9.
- 4. Blann AD, Landray MJ, Lip GY. ABC of antithrombotic therapy: An overview of antithrombotic therapy. Bmj. 2002;325:762-765