Indicatie

Voorkomen en behandelen van:
- Diep veneuze trombose
- Longembolieen

Monitoring effect LMWH (bij nierfunctiestoornissen)

• - Monitoring LMWH door anti-Xa spiegels
• - Correctie anti-Xa-spiegel: 0.60-1.00 IU/ml
• - Dosisaanpassing obv dosisalgoritme van Nederlandse Vereniging voor Nefrologie
• - 2-3 dagen na dosisaanpassing anti-Xa spiegel meten

Gemodificeerd dosisalgoritme na bekende anti-Xa-spiegel
Anti-Xa (IU/ml)	dosis overslaan?	dosisaanpassing(%)	nieuw anti-Xa-spiegel
< 0.35	Nee	+25%	Na de vierde aangepaste dosering
0.35-0.59	Nee	+10%
0.60 - 1.00	Nee	Nee	Nee, tenzij nierfunctie sterk wijzigt
1.01 - 1.50	Nee	-20%	Na de vierde aangepaste dosering
1.51 - 2.00	Nee	-30%
> 2.00	Nee	-40%	4 uur na de eerste anti-Xa; bepaal volgende ochtend

Dosering Fraxiparine (Nadroparine)

Profylactische dosering:
1dd2850IE sc (0,3ml)

Therapeutische dosering:
Fraxiparine 9500 IE/ml 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag

Dosisadvies bij opstarten therapeutische Nadroparine
Gewicht (kg)	MDRD (ml/min)
	>60	30-60 (75%)	<30 (50%)
<50	2 dd 3800IE (0,4ml)	2 dd 2850IE (0,3ml)	2 dd 1900IE (0,2ml)
50-59	2 dd 4750IE (0,5ml)	2 dd 3800IE (0,4ml)	1 dd 2850IE (0,3ml) + 1 dd 1900IE (0,2ml)
60-69	2 dd 5750IE (0,6ml)	1 dd 4750IE (0,5ml) + 1 dd 3800IE (0,4ml)	2 dd 2850IE (0,3ml)
70-79	2 dd 6650 IE (0,7ml)	1 dd 5750IE (0,6ml) + 1 dd 4750IE (0,5ml)	1 dd 3800IE (0,4ml) + 1 dd 2850IE (0,3ml)
80-89	2 dd 7600 IE (0,8 ml)	2 dd 5750IE (0,6ml)	2 dd 3800IE (0,4ml)
>90	2 dd 8550 IE (0,9 ml)	1 dd 6650 IE (0,7ml) + 1 dd 5750IE (0,6ml)	1 dd 4750IE (0,5ml) + 1 dd 3800IE (0,4ml)

Nierfunctie bij therapeutische dosering:
- Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): eerste gift normale dosis, vervolgens 75% van de normale dosis;
- Bij ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): eerste gift normale dosis, vervolgens 50% van de normale dosis;
- Bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit;

Dosering Fragmin (Dalteparine)

Profylactische dosering:
<100kg: 1dd5000IE sc (0,2ml)
>100kg: 1dd7500IE sc (0,3ml)

Therapeutische dosering:
1 dd 200 IE/kg of 2 dd 100IE / kg (dosering moet afgerond worden op hele spuiten)
Cardio: bij instabiele coronair aandoeningen: 2dd120 IE/kg

Dosisadvies bij opstarten therapeutische Dalteparine
Gewicht (kg)	Dosering
tot 37.5	1 dd 7500IE = 0,3ml
tot 50	1 dd 10.000IE = 0,4ml
tot 62.5	1 dd 12.500IE = 0,5ml
tot 75	1 dd 15.000IE = 0,6ml
tot 95kg	1 dd 18.000IE = 0,72ml
>95kg	2 dd 10.000IE = 2 dd 0,4ml
>125kg	2 dd 12.500IE = 2 dd 0,5ml
>150kg	2 dd 15.000IE = 2 dd 0,6ml

- Het gebruik van dalteparine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min).
- Bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit;

Dosering Innohep (Tinzaparine)

Therapeutische dosering:
175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag s.c.

Doseringen Innohep®
Innohep® Spuit (ml)		Lichaamsgewicht (kg)	Subcutane injectie volume	Voorgeschreven dosis (175 IU/kg)
	0.5	40	0.35	7000
	0.5	45	0.40	7875
	0.5	50	0.45	8750
	0.5	55	0.50	9625
	0.7	60	0.55	10500
	0.7	65	0.55	11375
	0.7	70	0.60	12250
	0.7	75	0.65	13125
	0.7	80	0.70	14000
	0.9	85	0.75	14875
	0.9	90	0.80	15750
	0.9	95	0.85	16625
	0.9	100	0.90	17500
	0.9	105	0.90	18375
	2.0 ml Multi Dose-vial	110	0.95	19250
	2.0 ml Multi Dose-vial	115	1.00	20125
	2.0 ml Multi Dose-vial	120	1.05	21000
	2.0 ml Multi Dose-vial	130	1.15	22750
	2.0 ml Multi Dose-vial	135	1.20	23625
	2.0 ml Multi Dose-vial	140	1.25	24.500
	2.0 ml Multi Dose-vial	145	1.25	25375
	2.0 ml Multi Dose-vial	150	1.30	26250
	2.0 ml Multi Dose-vial	155	1.35	27125
	2.0 ml Multi Dose-vial	160	1.40	28000
	2.0 ml Multi Dose-vial	165	1.45	28875

Referenties

• 1. R. Smit, R.J. van Marum, N.C.V. Péquériaux, A.A.M.J. Hollander, M.W.P. Bleeker, W.A.J.J. Hermens en H.J. Derijks Prevalentie van correcte anti-Xa-bloedspiegels bij patienten met verminderde nierfunctie op basis van dosisadvies conform richtlijn Nederlandse Federatie voor Nefrologie Nederlands Platform voor Farmaceutisch Onderzoek 2016