Pre-operatief

- Onderzoeken: Lab: Hb, Ht, Na, K, ureum, creatinine en trombocyten
- Consult cardioloog (ECG & X-thorax)
- Consult internist
- Klinisch Neurologisch Functielaboratorium (KNF)
- Duplex cerebropetale vaten (kleurenduplex)
- Trans Craniële Doppler (TCD)
- Op indicatie: HITS (high intensity transient signals) detectie

Operatieverslag Carotis endarteriectomie

Indicatie: Symptomatische carotise stenose (..%) (rechts/links) bij ..-jarige (man/vrouw)

Verslag: Time out procedure. Antibioticaprofylaxe. Patiënt in rugligging onder algehele narcose. Huiddesinfectie en steriel afdekken halsregio (rechts/links). Incisie langs de voorrand van de m. sternocleidomastoideus. Klieven subcutis en m. platysma. Identificeren a. carotis communis en n. vagus. Van hieruit verder naar distaal vrijprepareren van de carotis bifurcatie, waarbij de ansa cervicalis wordt gespaard. De a. carotis interna wordt tot voorbij de stenose vrijgelegd, waarbij de n. hypoglossus gezien en gespaard wordt. Teugelen van de a. carotis communis, interna, externa en a. thyroidea superior. Toedienen 5000 EH heparine. Na 2 minuten worden de takken van de carotis bifurcatieafgeklemd. Er treden (wel/geen) EEG-veranderingen op. (Indien EEG-veranderingen optreden: Daarom wordt een Javis shunt ingebracht, waarop het EEG normaliseert.) Incisie a. carotis interna t.p.v. de bifurcatie en verder openen a. carotis interna met behulp van een hoekschaartje. Er wordt een endarteriectomie van de a. carotis interna verricht. Controle van het desobstructie vlak. De a. carotis interna wordt (primair/met behulp van een kunststof/veneuze patch) gesloten. Voor het afknopen wordt de carotis bifurcatie ontlucht en geflushed, waarbij eerst de distale en vervolgens de proximale klemmen worden verwijderd. Controle hemostase. Sluiten van de m. platysma over een redonse drain. De huid wordt gesloten met monocryl 3.0.

Post-operatieve conclusie: Carotis endarteriectomie (rechts/links) bij ..-jarige (man/vrouw)

Indicaties

• - >70% stenose met in afgelopen 6 maanden herseninfarct, TIA of retinale ischemie
• - 50-70% stenose bij mannnen met in afgelopen 12 weken een herseninfarct of TIA
• - Asymptomatische stenose met bilaterale afwijkingen
•  
• Note: Operatie bij voorkeur binnen 2 weken na het ontstaan van de symptomen

Duplex cerebropetale vaten / carotiden (kleurenduplex)

Primaire criteria			Secundaire criteria
Stenosegraad (%)	Hoeveelheid plaque (%)	AIC PSV cm/sec		ACI/ACC PSV ratio	ACI ECV cm/sec
-	-	< 125		< 2	< 40
< 50	< 50	< 125		< 2	< 40
50 - 69	> / = 50	125 - 230		2 - 4	< 40
>70, maar geen subtotale occlusie	> / = 50	> 230		> 4	> 100
Subtotale occlusie	Lumen zichtbaar	Hoog / laag of niet meetbaar		Variabel	Variabel
Occlusie	Geen lumen a vue	Niet meetbaar		-	-

Antistolling / medicatie

- PLa vix 1dd75mg: starten/continueren
- Simvastatine 1dd40mg: starten/continueren, ongeacht lipidespectrum
- Staken voor operatie: OAC (Acenocoumarol, Marcoumar) / DOAC-NOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban)

Post-operatief

• Medium / Intensive Care (1 dag)

• Aandachtspunten visite:
o Anamnese
- Ipsilaterale kloppende hoofdpijn
- PODB
- Benauwdheid
- Heesheid, onvermogen tot hoesten
- Slik- & articulatiestoornissen

o Controles
- Systolisch >150 en diastolisch >95) overleg anti-hypertensieve therapie

o Lichamelijk onderzoek
- Tong uitsteken
- Hand schudden en knie optrekken van contralaterale zijde
- Zwelling hals, stridoreuse ademhaling

• Redonse drain verwijderen nadat operateur langs is geweest op IC (<30 cc/24 uur)
• Ontslag op de 3de dag post-operatief
• 2 weken post-operatief poli controle operateur
• 6 weken post-operatief duplex + poli controle operateur

Complicaties

• - Peroperatief risico CVA (2.7%)
• - 30 dagen risico CVA (4%)
• - Wondhematoom (5%)
• - Tracheacompressie en respiratoire insufficiëntie bij nabloeding
• - Hyperperfusie-syndroom (0-3%)
•        - Eenzijdige hoofdpijn, contralaterale uitval motoriek, epileptisch insult en hersenbloeding
•        - Therapie: radicale tensie-daling op CCU of ICU
• - Postoperatief myocardinfarct
• - Stollingsstoornis
• - N. recurrens laesie met heesheid, n. hypoglossus laesie met articulatie en/of slikstoornissen (10%)

Follow-up

• - 2 weken (Vaatpoli bezoek, evt. hechtingen verwijderen)
• - 3 maanden (Duplex bypass)
• - 6 maanden (Duplex bypass)
• - 1 jaar (Duplex bypass)
• - Optioneel 2 jaar (Duplex bypass)

Referenties

Chongruksut W, Vaniyapong T, Rerkasem K. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23;(6):CD000190. doi: 10.1002/14651858.CD000190.pub3. Review.