Wat is COVID-19?

• - Virus: SARS-CoV-2 (voorheen 2019-nCoV) - Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus
• - Soort: RNA-virus - familie van SARS en MERS
• - SARS-CoV-2 muteert wat effect op virulentie en transmissie heeft
• - Bindt aan ACE-2 receptor op alveolaire cellen en interstiteel epitheel
• - Ziekte: COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)
• - Origine: Dierenreservoir waarschijnlijk van vleermuizen (tussenliggende gastheer onduidelijk, mogelijk schubdieren, slangen en / of schildpadden)

Epidemiologie

• - Overall mortaliteit: 0,2-6,6%
• - 80% van mortaliteit >60 jaar
• - 48% van de gehospitaliseerde patienten heeft een comorbiditeit (hypertensie 30%, diabetes 19%, hart-&vaatziekten 8%)

Wijze van transmissie

• - Incubatie tijd: 2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen)
• - Large droplet transmissie: hoesten en niezen
• - Airborne transmissie: zeer onwaarschijnlijk
• - Contact transmissie: - door druppels speeksel of andere uitscheidingsproducten contact maken met de omgeving ontstaat daar een dun laahje waar het virus in kan overleven
• - Humaan corona virus kan tot 1 week buiten patient overleven
• - R₀ = 2.5-2.9 - R₀ = gemiddeld aantal mensen dat een ziekte oploopt van een besmettelijke persoon
• - Welke interventies verminderen R₀?
•          adequate hygiëne maatregelen
•          afstand tussen mensen creëren

Kliniek

Verloop

Aanvullende onderzoeken

• Lab:
• - Lymfopenie (70.3%)
• - Verlengde Prothrombine tijd (58%)
• - VerhoogdeLactaat DeHydrogenase (39.9%)
• - Procalcitonine ≥0.5 ng/mL (5.5%)
• - Leukopenie
• - Trombopenie
• - Eosinopenie
• - ↑ Ureum/kreat ratio
• - Lever: ↑ ASAT/ ALAT / CK
• - ↑ CRP
• - ↑ D-dimeer
• - ↑ Ferritine

• Moleculaire diagnostiek:
• - Nasofarynx (neus)wat en Orofarynx (keel)wat
• - Sneltest op respiratoire virussen
• - (real-time) Reverse-Transcriptie (RT)-PCR voor de detectie van viraal RNA voor SARS-CoV-2 (sensitiviteit 66-80%)
• - Negatieve test sluit SARS-CoV-2 niet uit!
• - Bij bevestigde infectie met SARS-CoV-2: herhalen PCR indien klachtenvrij, bij negatieve uitslag evt. opheffen isolatiemaatregelen

• Overige diagnostiek:
• - Afname 2 sets bloedkweken
• - Inzetten urine-sneltest op pneumokokken en legionella
• - Afname sputumkweek

• ECG

• X-thorax:
• - Asymmetrische bilaterale consolidaties, met name in de perifere longvelden
• - Interstitieel beeld
• - Zelden unilateraal

X-thorax bij COVID-19

• CT-thorax:
• Afwijkingen:
• - Matglas (86-97,6%)
• - Bandvormige afwijkingen (65,1%)
• - Combinatie matglas en consolidatie (64%)
• - Consolidatie (63,9%)
• - Vasculaire vergroting (71%)
• - Verdikking interlobaire septa (62,7%)
• - Tractiebronchiëctasieën (53%)
• - Crazypaving (36,1%)
  
  
• Lokatie:
• - Perifeer (87%)
• - Bilateraal (82%)
• - Ondervelden predominant (55%)
• - Multifocaal (55%)
  
  
• - CT-sensitiviteit 97% bij positieve RT-PCR
• - CT-sensitiviteit 75% bij negatieve RT-PCR

CO-RADS classificatie
	Mate van verdenking	CT-bevindingen
CO-RADS 1	Geen	Normaal of niet-infectieuze abnormaliteiten
CO-RADS 2	Laag	Abnormaliteiten consistent met infecties anders dan COVID-19
CO-RADS 3	Onbepaald	Onduidelijk of COVID-19 aanwezig is
CO-RADS 4	Hoog	Abnormaliteiten verdacht voor COVID-19
CO-RADS 5	Erg hoog	Typisch COVID-19
CO-RADS 6	RT-PCR +

CT-thorax bij COVID-19

Welke behandelingen zijn er?

• Mild verloop
• - Geen opname-indicatie en geen extra zuurstofbehoefte
• - Geen behandeling nodig
•  
• Mild verloop met risicofactor:
• - Monitor het beloop
• - Bij achteruitgang en noodzaak tot opname, dan beleid matig-ernstig
•  
• Matig ernstig verloop:
• - Opname indicatie bij Severe Acute Respiratory Infection (SARI)
• - Definitie SARI: acute respiratoire infectie met T >38^oC en hoesten, aanvang < ~10 dagen
• - Beste zorg: "Optimale supportive care"
• - Strikte isolatie (bril, FFP2, handschoenen, schort) - volg lokale regels van eigen instelling
• - Zuurstoftherapie (streefsaturatie op zaal ≥ 90%)
• - Bij resuscitatie-fase op SEH - start 5L O₂ en titreer flow met target SpO₂ ≥ 93% of gebruik NRM mask met 10–15 L/min O₂
• - Conservatief intraveneus vloeistof beleid - agressief vullen kan oxygenatie verslechteren
• - Antibiotica bij verdenking superinfect: Cefuroxim 3dd1500mg iv of Ciproxin 2dd400mg iv
• - Paracetamol 4dd1gr als anti-pyreticum
• - Alleen vernevelen bij typische bronchospasme
• - Medicamenteuze middelen nog geen bewezen therapeutisch effect bij COVID-19
•         - Overweeg start Chloroquine base of Hydroxychloroquine
•         - Overweeg switch of toevoegen Remdesivir bij onvoldoende respons of klinische verslechtering
• Wanneer verwachting zeer ernstig verloop:
•         - Kliniek van toenemende dyspnoe en dreigende uitputting
•         - 6Lmin O2 via neusbril >> saturatie <92%
•         - AHF >20 /min
•         - Verwardheid
•  
• Zeer ernstig verloop:
• - Opname indicatie Medium Care of Intensive Care met beademing
• - COVID-19 pneumonitis met diffuus hyperinflammatoir ARDS-beeld
• - Voorkeur beademing in buikligging:
          - Hoge positieve eind-expiratoire drukken (PEEP)
          - Driving pressure onder de 12-15 cm H₂O
          - Teugvolume van 5-7 ml/kg ideaal lichaamsgewicht
• - Hypercapnie kan geaccepteerd worden (permissive hypercapnia) indien long-protectieve beademing niet meer mogelijk is.
• - Combinatietherapie of Chloroquine base of Hydroxychloroquine + Remdesivir of monotherapie Remdesivir
•  

Referenties

• 1. Achterberg S., de Feiter P., van Stijn I., Urlings L., Wils E.J. Opfriscursus voor arts-assistenten Nederlandse Vereniging voor Intensive care
• 2. E-Learning Werken op de afdeling Interne Geneeskunde in COVID-tijd Nederlandse Internisten Vereniging
• 3. Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2) Stichting Werkgroep Antibiotica beleid - 20 maart 2020
• 4. Zaunbrecher D. Literature RECAP COVID-19 -1st edition – March 19th 2020 Jeroen Bosch Hospital, the Netherlands
• 5. World Health Organization Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance V 1.2. WHO, 13-03-2020