GIST

>Abdominale / Oncologische chirurgie >GISTAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 14-05-2020
Naar boven

Algemeen

  • - Meest voorkomende mesenchymale tumor van tractus digestivus
  • - Definitie GIST: KIT (CD117, stem cell factor receptor)- positieve mesenchymale spindle cell or epithelioid neoplasmata 4
  • - Incidentie: 15 per miljoen per jaar 1
  • - GIST tumorgenese vanuit Interstitiele Cellen van Cajal (ICC) en hangt af van de transcriptie van factor ETV1 13
  • - ICC: elektrische pacemaker van tractus digestivus (peristaltiek), interface tussen de autonome innervatie van de darmwand en het gladde spierweefsel
  • - KIT protein (CD117) zit op ICCs
  • - 20-30% zijn maligne tumoren
  • - Leeftijd: >50 jaar - voornamelijk tussen 55-65 jaar 6
  •  
  • Distributie anatomische lokatie 3 :
  • - Maag (50-60%)
  • - Dunne darm (20-30%)
  • - Colon en rectum(10%)
  • - Oesofagus (5%)
  • - Elders intra-abdominaal, mesenterium, omentum en retroperitoneum (5%)
Naar boven

Klinische presentatie

  • Asymptomatisch als toevalsbevinding:
  • - bij endoscopische onderzoek in wand van slokdarm of duodenum 2
  • - bij laparotomie/laparoscopie in de wand van dunne darm of maag
  • - bij rectaal toucher bij prostaat- of gynaecologische onderzoek van rectale GIST tumoren
  • - bij X-thorax als oesofageale massa
  • Symptomatisch:
  • - Dysfagie bij GIST in oesofagus
  • - Hoge GI bloeding bij GIST in maag en dunne darm
  • - Lage GI bloeding, darmperforatie, pijn, obstructie of combinatie hiervan bij GIST in colon
  • - Zelden extern palpabel (dan vaak malignne)
Naar boven

Diagnostiek

  • - Lab: algemeen bloedbeeld / chemie
  • - CT-thorax abdomen met iv-contrast
  • - Verkrijgen / revisie van PA (bij voorkeur histologie) + mutatie-analyse
  • - Voorkeur middels endo-echografie met transluminale biopsie
  • - Indien endo-echo niet mogelijk dan primaire resectie middels laparoscopie of laparotomie
  • - Percutane biopsie bij gemetastaseerde of inoperabele tumoren (voorkeur altijd endo-echo) 
  •  
  • Op indicatie:
  • - MRI rectum bij rectale GIST
  • - FDG-PET-CT scan bij metastasen of indien R0 resectie niet mogelijk is (locally advanced)
Naar boven

Behandeling

  • Gespecialiseerd GIST-centrum:
  • - Multidisciplinaire beoordeling in GIST-centrum voor behandeladvies/behandeling (AvL Amsterdam, UMCG, LUMC, Radboud, Erasmus)
  •  
  • Conservatief
  • - Tumoren <2cm: vervolgen via endoechografie en bij groei verwijderen
  • - Indien er majeure chirurgie moet worden verricht (Whipple/PPPD e.d.)
  •  
  • Gelocaliseerde ziekte
  • - Tumoren >2cm
  • - Primaire behandeling van niet gemetastaseerde GIST: complete chirurgische verwijdering 9
  • - Orgaansparende excisie, marge van enkele millimeters is voldoende
  • - Oesofagusresectie bij GIST in oesofagus
  • - Zelden Whipple/PPPD bij GIST in duodenum
  • - Bij R1 resectie overwegen re-excisie, mits de resttumor verdacht gebied terug gevonden kan worden en verwijderd zonder majeure functionele gevolgen
  • - Voorkeur: "open" resectie, bij makkelijk gelegen GIST tumoren dan overwegen laparoscopisch excisie 9
  • - Adjuvante therapie met Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI) bij High Risk Tumoren volgens Miettinen
  •  
  • Locally advanced ziekte
  • - Neoadjuvante behandeling met een Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI) kan bij locally advanced ziekte de resectabiliteit verbeteren
  • - Rectum en cardia GIST vaak neo-adjuvante behandeling
  • - Indien niet mogelijk om orgaansparend te opereren of indien multiviscerale resectie nodig is
  • - Maximale bereikbare respons na 6-12 maanden, gevolgd door resectie
  • - Monitoring repons met CT met iv-contrast of FDG-PET-CT scan (vnl bij locally advanced) 10
  • - Respons-monitoring met Choi-criteria: afname in GIST grootte >10% of afname in tumor densiteiti op CT >15% 12
  •  
  • Gemetastaseerde ziekte
  • - Palliative behandeling met Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI) via medische oncologie
Naar boven

Adjuvante therapie - Risicoclassificatie Miettinen

  • Indicatie:
  • - High risk tumoren volgens Risicoclassificatie Miettinen - >50% kans op recidief
  • - Per-operatieve tumorperforatie
Risicoclassificatie volgens Miettinen voor selectie van adjuvante therapie bij GIST tumoren 8
Tumor parameters Risico op lokaal recidief / metastasen (%)
Groep Tumor grootte
(cm)
Mitotische index
(per 50 HPF)
Maag Dunne darm Duodenum Rectum
1 ≤2 cm ≤5 None (0%)
2 >2 - ≤5 cm ≤5 Very low (1,9%) Low (4,3%) Low (8,3%) Low (8,5%)
3a >5 - ≤10cm ≤5 Low (3,6%) Moderate (24%) High (34%) High (57%)
3b >10 cm ≤5 Moderate (12%) High (52%) High (34%) High (57%)
4 ≤2 cm >5 None * (0%) * (50%) ** ** High (54%)
5 >2 - ≤5 cm >5 Moderate (16%) High (73%) High (50%) High (52%)
6a >5 - ≤10 cm >5 High (55%) High (85%) High * (86%) High * (71%)
6b >10 cm >5 High (86%) High (90%) High * (86%) High * (71%)
* Serie met kleine aantallen, komt weinig voor
** Geen tumoren in serie met deze parameters

  • 1ste lijn - Imatinib (Glivec®):
  • - Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor, STI-571
  • - Blokkeert ATP binding aan tyrosine kinase, inhibeert het geactiveerde KIT protein (CD117)
  • - Induceert apoptose in KIT+ GIST cellen
  • - Bijwerkingen: misselijkheid, vochtretentie (periorbitaal oedeem, congestief hartfalen), verlengde QT tijd - dosisaanpassing of tijdelijk staken
  • - PDGFRA-mutatie: D842V of D842I puntmutaties - reageert niet op Imatinib
  • Dosering Imatinib:
  • - Imatinib 1dd400mg voor 3 jaar (inclusief neo-adjuvante periode meegerekend)
  • - Dosering op geleide van bloedspiegel Imatinib
  • - Streefwaarde dalspiegel Imatinib: >1000 ng/ml 11
  • - Uitzondering: Exon 9 mutaties - dosis evt. ophogen naar 1dd800mg
  • 2de lijn - Sunitinib (Sutent®)
  • - Falen van Imatinib, als gevolg van resistentie of intolerantie
  • - Sunitinib 1dd 37,5mg of alternatief schema: 1dd 50mg (4 weken behandeling / 2 weken zonder) óf (2 weken behandeling / 1 week zonder)
  • - Dosering op geleide van bloedspiegel Sunitinib
  • - Therapeutisch spiegel: 37,5 - 75 ng/ml bij alternatief schema: 50 - 75 ng/ml
  • 3de lijn - Regorafenib (Stivarga®)
  • - Bij gevorderd stadium na falen van Imatinib en Sunitinib
  • - 1 behandelcyclus (4 weken): 1dd160mg gedurende 3 weken, gevolgd door 1 week zonder behandeling
Naar boven

Vragen aan patholoog

  • - R0 of R1 resectie?
  • - Diameter tumor?
  • - Mitotische telling (per 50 HPF)?
  • - Immunhistochemisch schema: KIT(CD117), CD34, SMA, Desmin, S-100 ? 3
  • - Mutatie-analyse ?
Naar boven

Prognose


Geschatte overall overlevingspercentages in Zweeds Cohort 1
Naar boven

Follow-up

High Risk GIST tumoren:
Tijd post-OK Lichamelijk onderzoek Lab (Bloedbeeld, Chemie, Imatinib-spiegel) CT-abdomen Lastmeter
2 weken Normale post-op controle
3 maanden X X
6 maanden X X
9 maanden X X
1 jaar X X X X
1 jaar 3 maanden X X
1 jaar 6 maanden X X
1 jaar 9 maanden X X
2 jaar X X X X
2 jaar 3 maanden X X
2 jaar 6 maanden X X
2 jaar 9 maanden X X
3 jaar X X X X
3 jaar 6 maanden X X
4 jaar X X X
4 jaar 6 maanden X X
5 jaar X X X
5 jaar 6 maanden X X
6 jaar X X X
7 jaar X X X
8 jaar X X X
9 jaar X X X
10 jaar X X X

Intermediate Risk GIST tumoren:
Tijd post-OK Lichamelijk onderzoek CT-abdomen Lastmeter
2 weken Normale post-op controle
4 maanden X X
8 maanden X X
1 jaar X X X
1 jaar 4 maanden X X
1 jaar 8 maanden X X
2 jaar X X X
2 jaar 4 maanden X X
2 jaar 8 maanden X X
3 jaar X X X
4 jaar X X X
5 jaar X X X
6 jaar X X X
7 jaar X X X
8 jaar X X X
9 jaar X X X
10 jaar X X X

Low Risk GIST tumoren:
Tijd post-OK Lichamelijk onderzoek CT-abdomen Lastmeter
2 weken Normale post-op controle
1 jaar X X X
2 jaar X X X
3 jaar X X X
4 jaar X X X
5 jaar X X X

Very low Risk GIST tumoren:
- Geen follow-up
Naar boven

Patientenvoorlichting

Naar boven

Complicaties

  • Korte termijn:
  • - Afhankelijk van lokatie GIST ("tailor-made")
  • - Tumorruptuur (<5%) bij operatie 7
  • - R1-resectie (6,1%) 14
  • Lange termijn:
  • - Afhankelijk van lokatie GIST ("tailor-made")
  • - Recidief lokatie: Peritoneum (64%), levermetastasen (50%) of beide (19%) 14
  • - Zeldzame lokaties: Lymfklieren (2,3%) bot- (1,1%) en longmetastasen (0,7%) 14
Naar boven

Referenties