Kliniek

>IC >KliniekAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 31-03-2020
Naar boven

Wat is COVID-19?

  • - Virus: SARS-CoV-2 (voorheen 2019-nCoV) - Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus
  • - Soort: RNA-virus - familie van SARS en MERS
  • - SARS-CoV-2 muteert wat effect op virulentie en transmissie heeft
  • - Bindt aan ACE-2 receptor op alveolaire cellen en interstiteel epitheel
  • - Ziekte: COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)
  • - Origine: Dierenreservoir waarschijnlijk van vleermuizen (tussenliggende gastheer onduidelijk, mogelijk schubdieren, slangen en / of schildpadden)
Naar boven

Epidemiologie

  • - Overall mortaliteit: 0,2-6,6%
  • - 80% van mortaliteit >60 jaar
  • - 48% van de gehospitaliseerde patienten heeft een comorbiditeit (hypertensie 30%, diabetes 19%, hart-&vaatziekten 8%)
Naar boven

Wijze van transmissie

  • - Incubatie tijd: 2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen)
  • - Large droplet transmissie: hoesten en niezen
  • - Airborne transmissie: zeer onwaarschijnlijk
  • - Contact transmissie: - door druppels speeksel of andere uitscheidingsproducten contact maken met de omgeving ontstaat daar een dun laahje waar het virus in kan overleven
  • - Humaan corona virus kan tot 1 week buiten patient overleven
  • - R0 = 2.5-2.9 - R0 = gemiddeld aantal mensen dat een ziekte oploopt van een besmettelijke persoon
  • - Welke interventies verminderen R0?
  •          adequate hygiëne maatregelen
  •          afstand tussen mensen creëren
Naar boven

Kliniek

  • Algemene symptomen:
  • - Koorts (83-98%)
  • - Droge hoest (67,8-98%)
  • - Dypsneu (33%)
  • - Myalgie (11%)
  • - Moeiheid (38.1%)
  • - Zere keel (13,9%)
  • - Aspecifieke klachten: hoofdpijn, buikpijn, diarree, gelijkend op pancreatitis
  • Risicofactoren voor ernstig beloop:
  • - Obesitas
  • - Hogere leeftijd (70+)
  • - Mannelijk geslacht - mannen vaker zieker dan vrouwen - 60 vs 40%
  • - Cardiovasculair belast
  • - Onderliggend longlijden
  • - Immuunsuppressie
  • - Primaire of secundaire immuundeficiëntie
Naar boven

Verloop

  • Verdeling ziekteverloop:
  • - 80% Milde tot matig-ernstige klachten
  • - 15% Ziekenhuis opname
  • - 5% IC opname ivm ARDS - 50% mortaliteit
  • - 2% "case fatality rate"
  • Bifasisch beloop:
  • - Dag 1-5: ziek
  • - Dag 6-10: patient knapt op of wordt ernstig ziek
Naar boven

Aanvullende onderzoeken

  • Lab:
  • - Lymfopenie (70.3%)
  • - Verlengde Prothrombine tijd (58%)
  • - VerhoogdeLactaat DeHydrogenase (39.9%)
  • - Procalcitonine ≥0.5 ng/mL (5.5%)
  • - Leukopenie
  • - Trombopenie
  • - Eosinopenie
  • - ↑ Ureum/kreat ratio
  • - Lever: ↑ ASAT/ ALAT / CK
  • - ↑ CRP
  • - ↑ D-dimeer
  • - ↑ Ferritine

  • Moleculaire diagnostiek:
  • - Nasofarynx (neus)wat en Orofarynx (keel)wat
  • - Sneltest op respiratoire virussen
  • - (real-time) Reverse-Transcriptie (RT)-PCR voor de detectie van viraal RNA voor SARS-CoV-2 (sensitiviteit 66-80%)
  • - Negatieve test sluit SARS-CoV-2 niet uit!
  • - Bij bevestigde infectie met SARS-CoV-2: herhalen PCR indien klachtenvrij, bij negatieve uitslag evt. opheffen isolatiemaatregelen

  • Overige diagnostiek:
  • - Afname 2 sets bloedkweken
  • - Inzetten urine-sneltest op pneumokokken en legionella
  • - Afname sputumkweek

  • ECG

  • X-thorax:
  • - Asymmetrische bilaterale consolidaties, met name in de perifere longvelden
  • - Interstitieel beeld
  • - Zelden unilateraal


X-thorax bij COVID-19
  • CT-thorax:
  • Afwijkingen:
  • - Matglas (86-97,6%)
  • - Bandvormige afwijkingen (65,1%)
  • - Combinatie matglas en consolidatie (64%)
  • - Consolidatie (63,9%)
  • - Vasculaire vergroting (71%)
  • - Verdikking interlobaire septa (62,7%)
  • - Tractiebronchiëctasieën (53%)
  • - Crazypaving (36,1%)

  • Lokatie:
  • - Perifeer (87%)
  • - Bilateraal (82%)
  • - Ondervelden predominant (55%)
  • - Multifocaal (55%)

  • - CT-sensitiviteit 97% bij positieve RT-PCR
  • - CT-sensitiviteit 75% bij negatieve RT-PCR

CO-RADS classificatie
Mate van verdenking CT-bevindingen
CO-RADS 1 Geen Normaal of niet-infectieuze abnormaliteiten
CO-RADS 2 Laag Abnormaliteiten consistent met infecties anders dan COVID-19
CO-RADS 3 Onbepaald Onduidelijk of COVID-19 aanwezig is
CO-RADS 4 Hoog Abnormaliteiten verdacht voor COVID-19
CO-RADS 5 Erg hoog Typisch COVID-19
CO-RADS 6 RT-PCR +









CT-thorax bij COVID-19
Naar boven

Welke behandelingen zijn er?

  • Mild verloop
  • - Geen opname-indicatie en geen extra zuurstofbehoefte
  • - Geen behandeling nodig
  •  
  • Mild verloop met risicofactor:
  • - Monitor het beloop
  • - Bij achteruitgang en noodzaak tot opname, dan beleid matig-ernstig
  •  
  • Matig ernstig verloop:
  • - Opname indicatie bij Severe Acute Respiratory Infection (SARI)
  • - Definitie SARI: acute respiratoire infectie met T >38oC en hoesten, aanvang < ~10 dagen
  • - Beste zorg: "Optimale supportive care"
  • - Strikte isolatie (bril, FFP2, handschoenen, schort) - volg lokale regels van eigen instelling
  • - Zuurstoftherapie (streefsaturatie op zaal ≥ 90%)
  • - Bij resuscitatie-fase op SEH - start 5L O2 en titreer flow met target SpO2 ≥ 93% of gebruik NRM mask met 10–15 L/min O2
  • - Conservatief intraveneus vloeistof beleid - agressief vullen kan oxygenatie verslechteren
  • - Antibiotica bij verdenking superinfect: Cefuroxim 3dd1500mg iv of Ciproxin 2dd400mg iv
  • - Paracetamol 4dd1gr als anti-pyreticum
  • - Corticosteroïden NIET routinematig toedienen
  • - Alleen vernevelen bij typische bronchospasme
  • - Medicamenteuze middelen nog geen bewezen therapeutisch effect bij COVID-19
  •         - Overweeg start Chloroquine base of Hydroxychloroquine
  •         - Overweeg switch of toevoegen Remdesivir bij onvoldoende respons of klinische verslechtering
  • Wanneer verwachting zeer ernstig verloop:
  •         - Kliniek van toenemende dyspnoe en dreigende uitputting
  •         - 6Lmin O2 via neusbril >> saturatie <92%
  •         - AHF >20 /min
  •         - Verwardheid
  •  
  • Zeer ernstig verloop:
  • - Opname indicatie Medium Care of Intensive Care met beademing
  • - COVID-19 pneumonitis met diffuus hyperinflammatoir ARDS-beeld
  • - Voorkeur beademing in buikligging:
            - Hoge positieve eind-expiratoire drukken (PEEP)
            - Driving pressure onder de 12-15 cm H2O
            - Teugvolume van 5-7 ml/kg ideaal lichaamsgewicht
  • - Hypercapnie kan geaccepteerd worden (permissive hypercapnia) indien long-protectieve beademing niet meer mogelijk is.
  • - Combinatietherapie of Chloroquine base of Hydroxychloroquine + Remdesivir of monotherapie Remdesivir
  •  
  • Doseringen:
    Dosering Chloroquine base - A–CQ 100 chloroquine:
            - Oplaaddosis 600 mg (6 tabletten A-CQ 100 mg)
            - 12 uur later 300 mg (3 tabletten A-CQ 100 mg)
            - 2 dd 300 mg per os op dag 2-5
            - Totaal 5 dagen

            Nierfunctie:
            - GFR ≥10 mL/min of CVVH: 2dd 300 mg per os (2 dd 3 tabletten A-CQ 100 m)
            - GFR <10 mL/min, hemodialyse of CAPD: 1dd 300 mg per os (1 dd 3 tabletten A-CQ 100 m)

    - Indien verlenging van gebruik (>5 dagen): 1 dd 300 mg
    - Bijwerkingen: QTc verlenging, hypoglykemie
    - Staken bij significante QT-tijd verlenging (550ms) en/of verdwijnen van virus in sputum/neus- of keelswabs.
  • Dosering Hydroxychloroquine - Plaquenil:
            - Oplaaddosis 1e dag 2dd 400 mg per os
            - 2dd 200 mg per os op dag 2-5
            - Totaal 5 dagen
  • Dosering Remdisivir
            - Oplaaddosis 200 mg (dag 1)
            - 1 dd 100 mg gedurende 9 dagen
            - Totaal 10 dagen

    - Toediening van Remdesivir vereist informed consent van de patiënt
    - Exclusie-criteria Remdisivir: multiorgaan falen, gebruik van vasopressoren, ALAT > 5 x ULN, creatineklaring < 30 ml/min, dialyse of CVVH
Naar boven

Referenties