Enkelfractuur
Enkelfractuur
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 21-12-2015
Enkelfractuur
Lichamelijk onderzoek
- Ottawa ankle rules (indicatie voor röntgendiagnostiek): 1
- - Onmogelijkheid om de aangedane enkel te belasten (4 stappen)
- - A: Drukpijn achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus
- - B: Drukpijn achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus
- - C: Drukpijn op de basis van 5e os metatarsale
- - D: Drukpijn op het os naviculare
- NOTE: niet gevalideerd bij kinderen (<18 jaar) en zwangeren
- Kliniek:
- - Pijn en zwelling/hematoom laterale en mediale malleolus
- - Weke delen: zeer belangrijk
- - CAVE: Drukpijn over proximale fibula (Maissonneuve fractuur)
Ottawa Ankle Rules
Diagnostiek
- - X- enkel: Mortise view (20° endocrotatie) en lateraal
- Op indicatie:
- - X-onderbeen/knie bij verdenking Maissonneuve fractuur (hoge Weber C)
- - X-voet bij verdenking fractuur os naviculare en basis MT 5
- Beoordeling van de stand van de enkelvork
- A. "Tibiofibular overlap" moet >6 mm zijn op een AP opname van de enkel en >1mm op een Mortise opname, gemeten 1 cm proximal van het gewrichtsvlak van de tibia
- B. "Tibiofibular clear space" moet <6 mm op een AP opname van de enkel en Mortise opname, gemeten 1 cm proximal van het gewrichtsvlak van de tibia
- C. "Medial clear space" moet kleiner of gelijk aan de afstand tussen tibia en talus (D)
|
 |
 |
 |
| Weber A Lauge-Hansen SA-1 |
Weber B Lauge-Hansen SE-2 |
Weber C Lauge-Hansen PE-3 |
Classificatie
- Classificatie volgens Percival Pott (1769)
- - Unimalleolair
- - Bimalleolair (Potts fracture)
- - Trimalleolair
- Classificatie volgens AO-Danis-Weber
- - Weber A: Onder niveau van syndesmosis tibiofibularis
- - Weber B: Ter hoogte van syndesmosis tibiofibularis
- - Weber C: Boven niveau van syndesmosis tibiofibularis
- Classificatie volgens Lauge-Hansen
- Supinatie-Adductie (SA)
- 1. Avulsie van laterale malleolus
- 2. Schuine fractuur van mediale malleolus (zeldzaam)
- Supinatie-Exorotatie (SE)
- 1. Ruptuur van lig. tibiofibulare anterieus
- 2. Schuine fractuur van fibula
- 3. Ruptuur van lig. tibiofibulare posterius of fractuur van malleolus tertius
- 4. Avulsiefractuur van mediale malleolus of ruptuur van mediale band (lig. deltoideum)
- Pronatie-Exorotatie (PE)
- 1. Avulsiefractuur van mediale mallolus of ruptuur van mediale band (lig. deltoideum)
- 2. Ruptuur van lig. tibiofibulare anterieus
- 3. Fractuur van fibula boven syndesmosis tibiofibularis
- 4. Ruptuur van lig. tibiofibulare posterius of fractuur van malleolus tertius
Conservatieve behandeling
Leidend is de symmetrie van de enkelvork op de Mortise viewIndicaties:
- - Unimalleolaire fractuur van laterale malleolus, Weber A met <2mm dislocatie
- - Unimalleolaire enkelfractuur van laterale malleolus, Weber B of C met <2mm dislcatie met symmetrische enkelvork
- - Geïsoleerde fractuur van malleolus tertius, < 1/3 gewrichtsoppervlak zonder dislocatie
- - Overwegen bij oudere patienten met co-morbiditeiten bij bi- en trimalleolaire fracturen
(Na-)behandeling:
- - Weber Type A: drukverband voor 1 week, gevolgd door veterbrace voor 4 weken
- - Weber Type B en C en geïsoleerde mediale malleolus: 4 weken onbelast onderbeengips+ 2 weken onderbeen loopgips (altijd X-controle in gips om enkelvork te beoordelen)
Follow-up:
| Poliklinische follow‐up | ||||
|---|---|---|---|---|
| Na 1 week | Na 2 weken | Na 6 weken | Na 3 maanden | Na 6 maanden (op indicatie) |
| ‐ X‐enkel: stand conform? |
‐ Gipswissel naar circulair kunstof onderbeensgips (COBG) ‐ X‐enkel: stand conform? |
‐ X‐enkel ‐ Gips verwijderen ‐ Oefeninstructies - Belast mobiliseren ‐ Evt. start fysiotherapie |
‐ Functiecontrole - X-enkel ‐ Ontslag uit controle |
‐ Functiecontrole - X‐enkel ‐ ZN Oefeninstructies ‐ ZN Fysiotherapie |
Functiecontrole:
 |
 |
 |
 |
| Plantaire flexie / Dorsale extensie in stand | Plantaire flexie / Dorsale extensie | Eversie (dorsale extensie, abductie en pronatie) | Inversie (plantairflexie, adductie en supinatie) |
| 50° - 0° - 30° | 50° - 0° - 30° | 10° – 0° – 20° | |
Operatieve behandeling
Indicaties:- - Fractuur mediale malleolus met dislocatie
- - Fractuur laterale malleolus, Weber B & C met dislocatie >2mm
- - Maissonneuve fractuur (Hoge Weber C met ruptuur membrana interossea en letsel syndesmose)
- - Malleolus tertius >1/3 gewrichtsoppervlakte met >1mm dislocatie
(Na-)behandeling:
- - ORIF met trekschroeven en neutralisatieplaat (Drittelrohr)
- - Testen syndesmose
- - Bij instabiliteit syndesmose → syndesmose schroef
- - Bij Maissonneuve fractuur → 2 stelschroeven
- - 6 weken onbelast oefenen
Follow-up:
| Poliklinische follow‐up | ||||
|---|---|---|---|---|
| Na 2 weken | Na 6 weken | Na 3 maanden | Na 6 maanden (op indicatie) | Na 12 maanden |
|
‐ Hechtingen verwijderen ‐ Oefeninstructies ‐ ZN gipswissel |
‐ Functiecontrole - X‐enkel ‐ ZN Oefeninstructies ‐ ZN fysiotherapie ‐ ZN gips af ‐ ZN plannen stelschroef uit onder lokaal |
‐ Functiecontrole - X‐enkel ‐ Start belasten ‐ Oefeninstructies ‐ ZN fysiotherapie |
‐ Functiecontrole - X‐enkel ‐ ZN Oefeninstructie - ZN fysiotherapie |
‐ Functiecontrole - X‐enkel ‐ Beoordelen noodzaak VOSM bij volledige radiologische consolidatie |
Functiecontrole:
|
|
|
|
| Plantaire flexie / Dorsale extensie in stand | Plantaire flexie / Dorsale extensie | Eversie (dorsale extensie, abductie en pronatie) | Inversie (plantairflexie, adductie en supinatie) |
| 50° - 0° - 30° | 50° - 0° - 30° | 10° – 0° – 20° | |
Complicaties
- Conservatieve behandeling:
- - Verminderde dorsoflexie
- - Artrose van enkel
- - Secundaire dislocatie
- - Drukulcera t.g.v. gipsimmobilisatie
- - Diep veneuze trombose
- Operatieve behandeling:
- - Wondinfectie
- - (Na-)bloeding
- - Uitbreken osteosynthese materiaal
- - Zenuwletsel (n. peroneus superficialis, n. saphenus)
- - Artrose van enkel
- - Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde osteosynthese
- - Nonunion
- - Diep veneuze trombose
Patiëntenvoorlichting
| Voorlichtingsfolder Oefeningen Enkel (Word) | 
| Voorlichtingsfolder Oefeningen Enkel (PDF) |
Referenties
- 1. Lucas M Bachmann, Esther Kolb, Michael T Koller, Johann Steurer, Gerben ter Riet Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review BMJ. Feb 22, 2003; 326(7386): 417.