Epidemiologie

• - Incidentie: Man 71/100.000 - Vrouw 39/100.000
• - 2,6%-10% van alle fracturen ^1,2
• - Bloedverlies <250cc

Etiologie

• - Direct inwerkend trauma door val op de schouder
• - indirect door val op een uitgestrekt arm
• - In toenemende mate wielrenners en mountainbikers

Anatomie

Klinisch beeld

Diagnostiek

Classificatie

Type 2: Midschacht claviculafractuur
Type 2A1	- Midschacht niet-gedisloceerd - Conservatieve behandeling
Type 2A2	- Midschacht geanguleerd - Conservatieve behandeling
Type 2B1	- Type2B1: Midschacht gedisloceerd, simpel of met comminutief wedge fragment - Type2B2: Midschacht gedisloceerd, geïsoleerd segmentaal of comminutief segmentaal - Conservatieve behandeling:       - Kans op non-union van 15–18 % 3-6       - Op korte termijn een verminderde functie en objectief verlies van kracht in de schouder van 18% tot 33% 3-5       - 30-50% van de patiënten zijn ontevreden met het uiterlijk en functie van de schouder. 5,7 - Operatieve behandeling:      - Kans op non-union van 1-2% 3-6      - Voordelen zijn op korte termijn minder pijn en verbeterde functie. 5,7      - Nadelen zijn de kans op complicaties van de operatie (infectie, irritatie van OSM)5,7 - Op dit moment is er nog geen bewijs dat op de lange termijn operatieve behandeling beter is voor de functie.6 - Indien na 8 weken nog geen consolidatie is opgetreden en patient heeft klachten is een pseudo-artrose behandeling met spongiosaplastiek mogelijk.
Type 2B2

Conservatieve behandeling

Keus van therapie:

De classificatie heeft een beperkte klinische toepasbaarheid. Van belang is de mate van dislocatie, de mate van verkorting van de clavicula en de mate van comminutie. Deze factoren dragen bij aan de kans op een slechte uitkomst. In het merendeel der gevallen is de behandeling conservatief. Er is een relatieve operatie‐indicatie, waarbij de patientkarakteristieken, de kenmerken van de fractuur en de wensen van de patient moeten worden meegewogen. Kans op nonunion neemt toe in geval van hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, > 1 schachtbreedte dislocatie en comminutie. De kans op een symptomatische malunion neemt toe bij meer dan 1.5cm verkorting van de clavicula. In het algemeen geldt dat er bij conservatieve behandeling ca 75‐80% kans is op een pijnloze geconsolideerde clavicula, tegen 99% bij operatieve behandeling. De operatieve behandeling kent echter het risico op complicaties en de noodzaak van verwijderen van het osteosynthesemateriaal. Het voordeel van operatieve behandeling is bovendien dat patienten de eerste 6 maanden eerder een goede schouderfunctie hebben. Op langere termijn is dit verschil niet aangetoond.

Indicaties:

• - Niet-gedisloceerde en gedisloceerde midschachtfracturen (Robinson: 2A1, 2A2, 2B1 en 2B2)

(Na-)behandeling:

• - Functioneel
• - Immobilisatie in mitella voor pijnbestrijding gedurende maximaal 3 wk
• - 1ste week rust
• - 2de week oefenen in mitella tot 90 -90
• - 3de week oefen in mitella o.g.v. de pijn zonder beperkingen, eventueel zonder mitella
• - 4de week en verder mitella af

Follow-up:

• Poliklinische follow‐up
  Na 1 week	Na 6 weken	Na 3 maanden	Na 6 maanden (op indicatie)
  - Oefeninstructies - Pijnbeleving	- Functiecontrole - X-clavicula - Fysiotherapie op indicatie	- Op indicatie bij klachten - Functiecontrole - X-clavicula	-

Functiecontrole:

Abductie / Adductie	Anteflexie / Retroflexie	Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog	Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak	Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
180° - 0° - 40°	180° – 0° – 50°	70° – 0° – 60°	160° – 0 °– 50°	70° – 0° – 90°

Radiologie-controle:
- In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden

Prognose functie (Constant Shoulder Score):⁹
- 6 weken: 87,3%
- 3 maanden: 93,8%
- 12 maanden: 95,4%

Herstelduur
- De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken
- Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden

Sport- en werkhervatting
- Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerste 6 weken niet toegestaan.
- Een voorbeeld is werkzaamheden in de bouw waarbij veel fysieke arbeid nodig is.
- Contactsporten en sporten waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerst 6 weken niet toegestaan/
- Van belang is goed te luisteren naar het lichaam waarbij de stelregel gehanteerd kan worden dat “au” “ho” is!

Verwijzing fysiotherapie:
- Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.

Operatieve behandeling

Relatieve indicaties:

• - Gedisloceerde midschachtfracturen (Robinson: 2B1 en 2B2)
• - Fractuur met 3 of meer fragmenten
• - Extreme pijnklachten
• - (Top)sporters
• - Pseudartrose met klachten

Absolute indicaties:

• - Letsel van de vaatzenuwstreng
• - Open fracturen
• - Bedreigde huid door fractuureinde
• - Bij aanwezigheid van homolaterale scapulahalsfractuur met dislocatie

Operatie:

• - Midschacht claviculafractuur: Open repositie en fixatie met Locking Compression Plate (LCP) clavicula plaat
• - Midschacht claviculafractuur: Bij verse fracturen en jonge patienten is een intramedullaire benadering met Titanium Elastic Nail (TEN) vanuit mediaal ook een optie
• - Er is geen verschil in functionele uitkomst tussen plaat- of intramedullaire fixatie ⁸

(Na-)behandeling:

• - Mitella tot wondgenezing (2 wk)
• - Vanaf 2^de week oefenen schouder
• - OSM verwijderen op indicatie, niet binnen 1/2 jaar (in dagbehandeling)
• - TEN nail altijd verwijderen (vanaf ca 3 maanden)

Follow-up:

• Poliklinische follow‐up
  Na 2 weken	Na 6 weken	Na 3 maanden	Na 6 maanden (op indicatie)
  - Hechtingen verwijderen - Oefeninstructies	- Functiecontrole - X-clavicula - Fysiotherapie op indicatie	- Functiecontrole - X-clavicula	- Op indicatie bij klachten - X-clavicula

Functiecontrole:

Abductie / Adductie	Anteflexie / Retroflexie	Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog	Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak	Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
180° - 0° - 40°	180° – 0° – 50°	70° – 0° – 60°	160° – 0 °– 50°	70° – 0° – 90°

Radiologie-controle:
- In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden

Prognose functie (Constant Shoulder Score):⁹
- 6 weken: 83,6%
- 3 maanden: 93,8%
- 12 maanden: 96,6%

Herstelduur
- De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken
- Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden

Sport- en werkhervatting
- Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerste 6 weken niet toegestaan.
- Een voorbeeld is werkzaamheden in de bouw waarbij veel fysieke arbeid nodig is.
- Contactsporten en sporten waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerst 6 weken niet toegestaan/
- Van belang is goed te luisteren naar het lichaam waarbij de stelregel gehanteerd kan worden dat “au” “ho” is!

Verwijzing fysiotherapie:
- Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.

Complicaties

Patiëntenvoorlichting

Huisartsenvoorlichting

Huisartsvoorlichtingsbrief Post-operatieve behandeling claviculafractuur

Fysiotherapie

Coderingen

Referenties

• 1. Robinson CM (1998) Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 80(3):476–484
• 2. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F (2002) Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 11(5):452–456
• 3. Neer CS 2nd (1960) Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc 172:1006–1011
• 4. Rowe CR (1968) An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop Relat Res 58:29–42
  
• 5. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA (1997) Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br 79(4):537–539
• 6. McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee MD (2012) Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am 94(8):675–684.
• 7. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J (2006) Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 88(1):35–40.
• 8. Houwert RM, Wijdicks FJ, Steins Bisschop C, Verleisdonk EJ, Kruyt M. (2012) Plate fixation versus intramedullary fixation for displaced mid-shaft clavicule fractures: a systematic review. Int. Orthop. 2012 Mar; 36(3):579-85.
• 9. Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P, van Dijkman BA, van Thiel TP, Schep NW, de Rijcke PA, Frölke JP, Schipper IB. Plate Fixation Compared with Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jan 18;99(2):106-112.