Intubatie algoritme

Voorbereiding / Checklist:

• 1. Zuurstof > 10 l/ minuut, beademingsballon en kap, met capnografie
• 2. Continue monitoring en capnograaf aangesloten en gecontroleerd
• 3. Beademingsmachine, compleet en gecontroleerd, FiO2 100%
• 4. Zuigsysteem, gebruiksklaar, met Yankauer
• 5. Voorbereiding patiënt
            - Optimale positionering + preoxygenatie (eventueel NIV)
            - Beoordeling luchtweg (mondopening, 3-3-2 regel, Mallampati)
            - Gebitsprothese verwijderd (of dit overwogen)?
            - Nuchter (of maagsonde uitgezogen)
            - Identificatie membrana cricothyroidea
• 6. Infuusvloeistof
• 7. Medicatie
            - Overweeg procedurele sedatie met Esketamine
            - Inductiemiddel (Etomidaat of Propofol of Esketamine)
            - Spierverslapping (Rocuronium)
            - Analgesie (Fentanyl of Sufentanil)
            - Vasopressie (Noradrenaline of Efedrine of Fenylefrine)
            - Sedatie na intubatie (Midazolam of Propofol)
• 8. Intubatiemateriaal
            - Mayotube/ Guedel, eventueel nasal airway
            - Twee laryngoscoophandvatten en -bladen - maat 3 & 4 (eventueel McCoy)
            - Videolaryngoscoop
            - Endotracheale tube
            - Stilet/ tubevoerder (samen met glijmiddel/ siliconenspray in tube)
            - Gum elastic bougie (geel) en/ of frova catheter (blauw)
            - Cuffspuit, stethoscoop, fixatiemateriaal
            - Alternatieven: (intubatie-) larynxmasker, cricothyreotomie- of tracheotomieset
            - "moeilijke luchtwegkar", (intubatie-) bronchoscoop
• 9. Diverse materialen (optioneel):
            - Crashkar standby
            - Cuffdrukmeter (max druk 25-30 mmHg)
            - Maagsonde
            - Magilltang
            - Neusdruppels (zo nodig)
            - Gebittenbakje (zo nodig, met sticker)
• 10. Personeel
            - Bevoegd en ervaren personeel, eventueel extra hulp inschakelen
            - CRM: plan en alternatieven bespreken, taakverdeling
            - Bescherming: onsteriele handschoenen, mondmasker en (eventueel) beschermbril

Voorbeeld intubatiemedicatie:

• - Fentanyl: oplossing: 50 ug/ml - dosering: 1,5-2 ug/kg - totaal: 150-200 ug (3-4ml)
• - Etomidaat oplossing: 2mg/ml - dosering: 0,3mg/kg - totaal 20mg (10ml)
        of
  - Propofol: oplossing: 10mg/ml - dosering: 1.0-1.5 mg/kg - totaal: 100-150mg (10-15ml)
• - Rocuronium: oplossing 10mg/ml - dosering: 1 mg/kg - totaal: 50-100mg mg(5-10ml)

Gevolgd door:
- Midazolam : 5mg /uur continu iv

Uitvoering

• - Pre oxygeneer/denitrogener met masker (en ballon) 100% zuurstof
• - Sluit zonodig noradrenaline (bij vooraf hypotensie!) en colloiden aan
• - Dien intubatiemedicatie fentanyl, etomidaat of propofol en rocuronium toe.
• - Eventueel bij erg instabiele patient geen propofol toedienen
• - Laat assistent cricoiddruk met BURP geven
• - Patient spontaan laten ademen en niet bijblazen met kap (aspiratie risico!)
• - Na 1 minuut (spierrelaxatie opgetreden): directe laryngoscopie en intubatie
• - Niet meer dan 2 intubatiepogingen, hierna hulp inroepen

Indicaties voor intubatie

Overwegingen voorafgaand aan intubatie

• - Niet iedere patient na een accidentele autodetubatie is per definitie respiratoir insufficient
• - Is non-invasieve CPAP ventilatie mogelijk?
• - Kan ik tijden de intubatie problemen verwachten, zo ja wie kan mij dan helpen (Hulp op welke termijn beschikbaar?)
• - Heb ik alles bij de hand?

Voorbereiden van intubatie

Inschatten van intubatieproblemen

Medicatie rondom intubatie

Adequate anesthesie voor intubatie berust op een aantal pijlers:
- Hypnose
- Analgesie
- Spierrelaxatie

Hypnose
Hypnotica moeten worden toegepast bij iedere patient met een GCS >8 voordat spierrelaxatie wordt gegeven

Etomidaat
Verpakking	Ampul 10ml = 2mg/ml = 20mg
Indicatie	Inductie hypnose voor intubatie
Werking	Veroorzaakt CNS depressie door stimulering van het GABA systeem. Bij hypoalbuminemie: verhoogde fractie farmacologische actief etomidaat. Korte werkingsduur met name tgv redistributie. Metabolisme door hydrolyse in lever en plasma.
Voordelen	- Snel werkzaam - Minder cardiodepressief (behalve bij ernstig hypovolemische patienten)
Nadelen	- Kort werkzaam - Niet geschikt voor continue toediening - Onderdrukt bijnierschors functie (vooral in hogere doseringen / per continuum)
Inductiedosering	- 0,2–0,3 mg/kg - dit is gemiddeld 1 ampul a 20mg - maximaal 60 mg (30 ml) - >65 jaar: 0,15–0,2 mg/kg - langzamer toedienen (bv. 10 ml in 1 minuut) - Voorafgaand aan de inductie een analgeticum toedienen, bv. fentanyl i.v. 1½ min voor de toediening van etomidaat.
NB	De werkingsduur na eenmalige toediening is slechte enkele minuten. Zorg daarom altijd voor aanvullende hypnotica (propofol, midazolam) en start dit binnen enkele minuten na toediening van de etomidaat. Dit betekent dus: al klaar laten maken voor je begint aan de intubatie.

Propofol
Verpakking	Let op 2 concentraties mogelijk: - Ampul 20ml = 10mg/ml = 200mg - Flacon 50ml = 20mg/ml = 1000mg
Indicatie	Inductie hypnose en/of sedatie
Werking	Versterkt waarschijnlijk de remmende werking van GABA op de signaaloverdracht
Voordelen	- Snelle en korte werking - Zorgt voor amnesie
Nadelen	- Negatief inotroop - Vasodilatatoir - Dosisgerelateerde hypotensie - Negatief chronotroop - Respiratoir depressief - Pijnlijk bij injectie
Inductiedosering	- <55 jaar: 1,5–2,5 mg/kg, langzaam iv toedienen (40 mg propofol per 10 seconden) - >55 jaar, ASA 3 of 4: minimaal 1 mg/kg, (20 mg propofol per 10 seconden)
Onderhoudsdosering	- 4–12 mg/kg/uur per continu infuus - Sedatie op IC: 0,3–4,0 mg/kg/uur via continue infusie. Maximale snelheid 4 mg/kg/uur.

Midazolam
Verpakking	Let op 3 concentraties mogelijk: 1 mg/ml - Ampul 5ml = 5mg & Flacon 50ml = 50mg 2 mg/ml - Flacon 50ml = 100mg 5 mg/ml - Ampul 1ml = 5mg & Ampul 3ml = 15mg & Ampul 10ml = 50mg
Indicatie
Werking	Benzodiazapien agonist
Voordelen	- Anterograde amnesie - Reversibel met flumazenil (Anexate) - Kortwerkend
Nadelen	- Ademhalingsdepressie w - Fysieke afhankelijkheid van midazolam bij langdurige gebruik
Inductiedosering	<60 jaar: 0,15–0,2 mg/kg (0,3–0,35 zonder premedicatie) i.v. >60 jaar, ASA 3 en 4: i.v. 0,05-0,15 mg/kg (0,15–0,3 zonder premedicatie)
Sedatie op de IC	Oplaaddosis: 0,03–0,3 mg/kg met stapsgewijze verhogingen van 1–2,5 mg Onderhoudsdosis: 0,03–0,2 mg/kg/u

Esketamine
Verpakking	Let op 2 concentraties mogelijk: - Ampul 5ml = 5mg/ml = 25mg - Flacon 10 ml = 25mg/ml = 250mg
Indicatie	Inductie hypnose, sedatie en in lagere doseringen analgesie, vooral bij patienten met hemodynamische instabiliteit
Werking	Blokkeert de N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren
Voordelen	- Snel en kortwerkend - Neuroprotectieve eigenschappen door blokkade van NMDA receptoren en daardoor verminderde calciuminflux in beschadigde neuronen
Nadelen	- Hallucinerende effecten - Negatieve invloed op myocardiale zuurstofbalans en is derhalve niet het middel van eerste keus bij patienten met significant coronairlijden. - Verhoogde intracerebrale druk en verhoogde oogboldsruk indien gebruik als inductiemiddel
Inductiedosering	0,5–1 mg/kg iv (in 60 seconden om ademhalingsdepressie of hypertensie te voorkomen)
Analgetische dosering	0,2-0,4mg/kg iv bolus en daarna continue perfusie 0,1-0,2mg kg/uur

Analgesie

Fentanyl
Verpakking	0,05 mg/ml - Ampul 2 ml = 0,1mg = 100ug - Ampul 10 ml = 0,5mg = 500ug - Flacon 50 ml = 2,5mg = 2500ug
Indicatie	Analgesie
Werking	- Agonist van de μ-receptor - Na 2-3 minuten, duur na eenmalige toediening ongeveer 30 minuten, afhankelijk van dosering
Voordelen	- Snel en kortwerkend - Te antagoneren met Naloxon
Nadelen	Cave: verzwakte stressrespons, bij ondervulde patienten kan hierdoor een ernstige bloeddrukdaling optreden
Analgesie bij algehele anesthesie	<65 jaar: - Begindosering 70–600 microgram (1,0–8,4 ug/kg lichaamsgewicht) i.v. - Zo nodig vervolgens aanvullende doses van 25–100 microgram (0,35–1,4 ug/kg) op geleide van verloop van de operatie
Analgesie bij beademde IC-patient	<65 jaar: individueel titreren - Begindosering gewoonlijk 50–100 microg/uur (0,7–1,4 ug/kg/uur) i.v. - Zo nodig verhoging met maximaal 25–125 microg/uur (0,35–1,8 ug/kg/uur) i.v.

Spierrelaxatie

Rocuronium (Esmeron®)
Verpakking	10 mg/ml Flacon 2,5 ml = 25 mg Flacon 5 ml = 50 mg Flacon 10 ml = 100 mg
Indicatie	Spierrelaxatie
Werking	Niet-depolariserende spierelaxans van het aminosteroide type Sterk individuele verschillen, werkingsduur is dosis-afhankelijk gemiddeld 30-60 minunten Minimale invloed op hartfrequentie Klaring via lever
Voordelen	- Te antagoneren met sugammadex (Bridion)
Nadelen	- Verlengde paralyse en/of spierzwakte gemeld na langdurig gebruik.
Inductiedosering	Regulier: 0.6 mg/kg (0,5-1,2 mg/kg), tijd tot maximaal blok 60 seconden Spoed: 1.0 mg/kg, tijd tot maximaal blok 90 seconden
Onderhoudsdosering	0.15 mg/kg/uur Bij langdurige inhalatie-anaesthesie 0,075 - 0,1 mg/kg/uur

Succinylcholine (Suxamethoniumchloride)
Verpakking	50 mg/ml Ampul 2 ml = 100mg
Indicatie	Spierrelaxatie
Werking	Depolariserend spierrelaxans Binnen 1 - 2 min. een volledige spierverslapping teweeggebracht met een volledige paralyse van de ademhaling van 5 - 8 min
Voordelen	-
Nadelen	- Bradycardie - Hyperkaliemie - Hevige spierfasciculaties
Inductiedosering	0,3 - 1,1 mg/kg lichaamsgewicht i.v. - vaak dosering 1mg/kg
Onderhoudsdosering	Zelden: 0,1 - 0,2 % oplossing in fysiologische zoutoplossing - dat 0,5 - 10 mg/min in de bloedbaan komt - in het algemeen dosering van 2 - 3 mg/min

Behandeling van cardiovasculaire verschijnselen ten gevolge van inductie/intubatie

Veel IC patienten zijn hypovolemisch. Bij dreigende respiratoire insufficientie is meestal ook sprake van een sterk verhoogde sympathicus tonus bij de patient. Inductiemiddelen dempen deze adrenerge respons en zijn vaak in meer of minder mate cardiodepressief. Om tensiedalingen op te vangen / te voorkomen zijn vasopressoren (noraderenaline, efedrine) eerste keus middelen, soms in combinatie met vloeistof.

Doseringen vasopressoren

Efedrine
- Ampul 5ml - 10mg/ml = 50mg
- 10-20mg per keer geven in geval van hypotensie

Noradrenaline
- Ampul 10ml - 1 mg/ml = 10mg
- Via spuitenpomp laten lopen (0,2mg/ml)
- Bijvoorbeeld bij pre-existente hypotensie voorafgaand aan intubatie 1-2 mg/uur

NB. Ook hypertensie kan optreden bij intubatie. Vooral indien er onvoldoende hypnose of analgesie is gegeven in combinatie met spierrelaxatie en de stressprikkel van manipulatie aan de stembanden. Hypertensie moet dan ook altijd behandeld worden. Denk aan tijdige en adequate voortzetting van de hypnose (m.n. ba inducatie met etomidaat) met propofol of midazolam.

Vagale prikkelingsverschijnselen

Manipuleren van de stembanden (of per ongeluk drukken op de oogbol) kan een vagale reactie veroorzaken met extreme bradycardie. Over het algemeen is een dergelijke reactie self-limiting, ook is deze op te vangen met behuklp van atropine (0,5-3mg iv)

Intubatietechnieken

Reguliere, electieve intubatie

• - Tref voorbereidingen voor de voorgenomen intubatie
• - Pre-oxygeneer en geef de inductiemiddelen
• - Gebruik een lage dosis spierrelaxans, beadem de patient op de kap totdat de spierrelaxatie volledig is (rocuronium ongeveer 3 minuten)
• - Breng laryngoscoop in de rechter mondhoek in, zorg dat de tong achter het laryngoscoop blad ligt zodat deze het beeld niet belemmert en breng de stembanden a vue
• - Houdt zicht op de stembanden bij het inbrengen van de tube
• - Positioneer de cuff voorbij de stembanden en blaas de cuff op
• - Controleer de positie van de tuba t.o.v. de tandenrij
• - Ausculteer altijd over beide longen (lateraal van de oksel)
• - Controleer of er capnografie is
• - De aanwezigheid van capnografie geeft 100% zekerheid over de juiste positie van de tube in de trachea, tenzij er geen circulatie is
• - Zorg voor voortzetting van de hypnose zolang als de spierrelaxatie niet is uitgewerkt

Reguliere niet nuchtere / spoed intubatie

• - Intubatie met behulp van snel werkende middelen en (eventueel) stilet, met cricoiddruk met BURP (Backward Upward Rightward Pressure)
• - Omdat er een reden is om de patient zo snel mogelijk een verzekerde lucthweg te bezorgen wordt gebruik gemaakt van snel werkende middelen
• - Om aspiratie ten gevolge van braken te voorkomen moet maske ballonventilatie voorkomen worden (kan maagdilatatie geven)
• - Tref de voorbereidingen en breng een stilet in de tube zodat deze gemakkelijker te sturen is
• - Pre-oxygeneren (zonder gebruik te maken van ballonventilatie)
• - Geef inductiemiddelen:
        - Etomidaat 0,3mg/kg of Propofol 1-2mg/kg
        - Rocuronium 1mg/kg (hoge dosis) al dan niet in combinatie met fentanyl 2 ug/kg
• - Zodra voldoende relaxatie is bereikt is (na 1 minuut bij toediening van 1mg/kg rocuronium) worden de stembanden a vue gebracht mbv de laryngoscoop en wordt de tube (met stilet) tot bij de stembanden gebracht
• - Een helper fixeert het stilet en zal deze op verzoek terugtrrekken terwijl de intubator de tubecuff tot voorbij de stembanden positioneert.
• - Na opblazen van de cuff, controle van de positie van de tube en fixatie van de tube kan de patient beademd worden.
• - Eventueel wordt voor de ventilatie eerste een bronchiaal toilet verricht met afname van een sputumkweek bij aanwijzingen voor aspiratie voor of tijdens intubatie indien de saturatie van de patient dit toelaat.

Reguliere / Spoed intubatie met onvolledig zicht

• - Maak gebruik van de Glidescope
• - Gebruik de gumelastic bougie (blauwe voerder) om de stembanden te passeren
• - De voorbereiding/uitvoering verloopt in grote lijnen als bij bovenbeschreven procedures
• - Deze methode is ook de eerste escape mogelijkheid indien direct intubatie niet lukt
• - Indien de stembanden niet (volledig) a vue te krijgen zijn lukt het vaak om een flexibel stilet (al dan niet met oxygenatielumen) tot voorbij de stembanden te positioneren
• - Over dit stilet kan een tube worden afgeschoven (Seldinger techniek) totdat de cuff zich subglottisch bevindt.
• - Hierna kan het stilet verwijderd worden
• - Indien ook met deze techniek door een ervaren intubator geen succes bereikt is, moeten alternatieve technieken gebruikt worden
• - Om oxygenatie te waarborgen moet gekeken worden of de patient met behulp van masker/ballon ventilatie met zo laag mogelijke drukken (bij niet lege maag of aanwijzingen voor verminderde maagontlediging, in combinatie met cricoidruk) geoxygeneerd kan worden in afwachting van een gezekerde ademweg

Controle van de positie van de tube

• - Auscultatie op de volgende plaatsen: longen perifeer beiderzijds (in de oksels) en luisteren over de maag
• - Kijk naar condensvorming aan de binnenzijde van de tube tijdens expiratie
• - Ausculatie en condensvorming geven niet 100% garantie dat de tube zich voorbij de stembanden in de trachea bevindt
• - Indien de stembanden gedurende de intubatie niet de hele tijd a vue zijn geweest: "heb je gezien dat de tube voorbij de stembanden ligt?", moet een aanvullende controle verricht worden
• - Direct zicht op passeren tube stembanden is de meest zekere controle op de positie van de tube
• - Eventueel ook de Tubespuit (Ambu TubeCheck) gebruikt worden
• - Spuit op de tube zetten en zuiger terugtrekken, zonder weerstand mogelijk: tracheaal, met weerstand: oesophageale positie tube
• - Capnografie: goede bruikbare methode om snel vast te kunnen stellen dat er goede ventilatie is
• - X-thorax: ter controle diepte van de tube en diagnostiek longen/thorax

Na de intubatie

• - Zorg voor slaapmedicatie tenminste voor de duur van de spierrelaxatie
• - Denk aan afname van verdere diagnostiek: sputum afname o.a. kweek?
• - Beginnen van de gepaste beademingstechnieken, zoals recruteren van de long

Referenties

• 1. Cormack R.S., Lehane J. (1984) Difficult tracheal intubation in obstetrics Anaesthesia. 39 (11): 1105–11.
• 2. Yentis S.M., Lee, D.J. (1998) Evaluation of an improved scoring system for the grading of direct laryngoscopy Anaesthesia. 53 (11): 1041–4.
• 3. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM, Marik PE, Nasraway SA Jr, Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD; Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), American College of Chest Physicians. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.
• 4. JJ Spijkstra, J Horn, SEMJ Gielen-Wijffels, D Burger, B van den Berg, FTF Snellen Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care Commissie richtlijnontwikkeling van de NVIC, NVIC
• 5. Beknopte NVIC checklist voor intubatie NVIC 2016